無憂保醫(yī)療保險早報：為切實有效地保障社保參保人員的基本醫(yī)療需求，防范醫(yī)療保險基金風險，確保基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)運行，浙江省臨安市人社局從制度、監(jiān)管、信息三方面著手，努力構筑三道閘門，把好醫(yī)療保險基金支出關口。建立科學嚴格的內部監(jiān)管制度。對零星報銷采用雙審復核制，即A崗位受理并進行初審，B崗位進行復核，由社險辦主任簽字確認。對定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險費用用采用雙審復核制，并進行年度醫(yī)療審核崗位輪崗。醫(yī)療保險費用用支付采取分級支付制度，一萬元以內費用由社險辦分管副主任簽字確認，大于一萬元的醫(yī)療保險費用用由社險辦主任簽字確認。大額疑難醫(yī)療保險費用用采用科室、單位會審制，建立局醫(yī)療保險科、社險辦、新農(nóng)合三科室會審，建立了大額爭議費用處理小組，對大額疑難費用進行研究處理。建立認真嚴肅的全面監(jiān)督體系。建立由人社、藥監(jiān)、財政、公安、衛(wèi)生、物價等六部門組成的醫(yī)療保險專項行動領導小組，對醫(yī)療保險兩定機構開展集中檢查。完善兩定機構日常巡查制度，開展兩定機構檢查周活動，每個月利用一周時間，對兩定機構進行日常巡查、突擊檢查，對違規(guī)行為堅決制止并依法嚴肅處理，對違規(guī)苗頭性問題及時提醒。尤其在定點藥店和民營醫(yī)療機構的管理上，采取高壓嚴管的辦法，引入足球比賽紅黃牌制度，平時檢查第一次違規(guī)的，在作出相應處罰的同時，給予黃牌警告，對于第二次違規(guī)被黃牌警告的，兩黃變一紅取消定點資格，對于嚴重違反兩定機構管理辦法的，直接給予紅牌取消定點資格。建立高效嚴謹?shù)闹悄芄芾砥脚_。探索建立醫(yī)療保險智能審核平臺，建立醫(yī)療保險智能審核模塊，根據(jù)醫(yī)療保險審核規(guī)則及業(yè)務指標，對兩定機構上傳的結算數(shù)據(jù)進行全面審核，篩選出違反規(guī)則的數(shù)據(jù)，明確違規(guī)部分直接扣款，疑似部分進行人工復核，對醫(yī)療保險報銷行為進行事后復核、事后監(jiān)督。建立就診信息事前提醒模塊，社保參保人員就診時醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將近3個月的就診信息和剩余藥量情況推送到醫(yī)生工作站，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構間就診信息共享，避免重復檢查、重復治療、重復用藥等醫(yī)療浪費行為，對醫(yī)療保險報銷行為進行事前提醒、事前監(jiān)督。

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