無憂保醫(yī)療保險早報：按照國家要求，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險要在今年之內(nèi)進(jìn)行全面試點。同時，不少省份都提出要在今年之內(nèi)實現(xiàn)省內(nèi)大病醫(yī)療保險全覆蓋。作為較早推行大病醫(yī)療保險政策的省份之一，重慶的大病醫(yī)療保險制度已經(jīng)走上正軌。實際操作中，大病醫(yī)療保險能緩解因病致貧嗎？政府、保險公司和醫(yī)院分別扮演著什么樣的角色？對醫(yī)療保險基金的安全運行會造成沖擊嗎？帶著這些問題，記者來到重慶進(jìn)行調(diào)研。能否緩解因病致貧按支報銷，即時結(jié)算2013年11月，重慶市大病醫(yī)療保險制度正式推行，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保居民不需另外繳費，自動納入大病醫(yī)療保險范圍。這樣一來，參保居民因病住院費用和特殊疾病的重大疾病門診費用，在醫(yī)療保險報銷之后，自付部分超過1.1萬元的部分，可以再次報銷。具體來說，在醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)，參保居民自付1.1萬元到10萬元的部分，可以報銷40%；在10萬元到20萬元之間的費用，可以報銷50%；20萬元以上的部分，可以報銷60%，一人最高可報銷20萬元。重慶市銅梁縣安居鎮(zhèn)居民邱仁富是受益者。他去年確診淋巴瘤，家里花了24.5萬元?；踞t(yī)療報銷了9.3萬元，大病醫(yī)療保險又報銷了4萬多元。他說：得個病花光了積蓄，大病報銷真是雪中送炭。而從2014年開始，參保居民的報銷費用可以在醫(yī)院即時刷卡結(jié)算。截至7月，近29萬人次享受了大病醫(yī)療保險，結(jié)算金額近2.8億元。重慶大病醫(yī)療保險參照發(fā)生的大額費用進(jìn)行報銷，而非參照病種報銷。這一考量，是出于當(dāng)?shù)靥厥獾那闆r。政策制定過程中，有些遠(yuǎn)郊區(qū)縣反映，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基金支出最大的病種是骨折等常見病。對于在高山區(qū)從事體力勞作的農(nóng)村居民而言，每天都要靠肩挑背扛，一不小心摔跤了就容易骨折。要是按照病種報銷，骨折怎么講都不能說是大病。重慶市社會保險局醫(yī)療保險管理中心負(fù)責(zé)人介紹說。大病報銷程序會很復(fù)雜嗎？目前，重慶已經(jīng)實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。需要大病報銷的參保居民在醫(yī)院直接刷卡，就能實時實報實銷，只掏自付部分費用。而2013年補發(fā)的報銷款項，都是直接打到居民的銀行賬戶中。大病醫(yī)療保險的順利推進(jìn)受益于重慶醫(yī)療保險基礎(chǔ)打得好。該負(fù)責(zé)人介紹，在2009年，重慶市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險就合二為一。2012年，重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，在市內(nèi)看病刷卡即時結(jié)算，實報實銷。如何監(jiān)管保險公司公開招標(biāo)，競爭擇優(yōu)大病醫(yī)療保險的一般模式是醫(yī)療保險基金出錢，保險公司經(jīng)辦。該負(fù)責(zé)人介紹，這一模式的推行，是為了借助保險公司的專業(yè)性和靈活性，創(chuàng)新政府購買社會公共服務(wù)的新模式。經(jīng)辦公司的確定由市級部門先制定準(zhǔn)入條件，然后進(jìn)行公開招標(biāo)選擇。最終，中國人壽等5家保險公司成功入圍，成為重慶大病醫(yī)療保險政策的合作單位。5家保險公司有大有小。我們在實踐中看哪家做得最好。同時，它們彼此競爭，也是督促服務(wù)提升的一個辦法。該負(fù)責(zé)人介紹。保險公司入圍以后，各個區(qū)縣分別選擇自己心儀的保險公司。在這之后，為統(tǒng)籌安排，市級醫(yī)療保險部門加強了對區(qū)縣選擇的引導(dǎo)。目前，重慶的大病籌資標(biāo)準(zhǔn)是每人25元，其中一部分是前一年的醫(yī)療保險基金結(jié)余，剩下的由財政資金補齊。2014年醫(yī)療保險基金將拿出6個多億投入大病醫(yī)療保險。面對這6個多億，保險公司是否會少賠付、不賠付，甚至中飽私囊？不能。該負(fù)責(zé)人介紹，老百姓看病報銷都是在醫(yī)院直接刷卡，實報實銷。保險公司沒有針對病人報銷的審核權(quán)，不需要核賠，也就不存在審核難、周期長的問題。另外，為確保保險公司保本微利，在政策設(shè)計層面就有所考慮。保險公司當(dāng)年的賠付率在95%100%之間時，剩余部分都是保險公司的盈余。在100%110%之間，保險公司虧損的部分，醫(yī)療保險基金和它各承擔(dān)一半。當(dāng)賠付率在110%以上的部分，就全由保險公司負(fù)擔(dān)了。而當(dāng)賠付率在85%95%之間，保險公司這部分盈利，有一半要返還給醫(yī)療保險基金。當(dāng)賠付率在85%以下，這部分就要全部返還給醫(yī)療保險基金。當(dāng)然，根據(jù)第一年的運行情況，第二年的籌資標(biāo)準(zhǔn)也會相應(yīng)變化，保證保險公司保本微利。該負(fù)責(zé)人說，幾年前有區(qū)縣試點，保險公司虧損太多，就半途跑了。怎樣保障基金安全聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控，實時預(yù)警對于醫(yī)療保險基金而言，最大的安全隱患來自于騙保和過度醫(yī)療。有的醫(yī)院確實存在創(chuàng)收的沖動，一些醫(yī)院甚至給醫(yī)生分?jǐn)倓?chuàng)收指標(biāo)。我們就得想辦法管住他們。重慶市巴南區(qū)社保局負(fù)責(zé)人介紹，除了事后嚴(yán)查，大病醫(yī)療保險更重要的核查手段是通過合署辦公，實時監(jiān)控醫(yī)院報銷情況。在重慶市巴南區(qū)有一間不起眼的小門臉房，那正是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險部門和中國人壽的合署辦公室。在辦事人員的工作電腦上，可以實時看到醫(yī)院醫(yī)療保險費用用的報銷情況。中國人壽保險巴南區(qū)支公司總經(jīng)理徐啟倫介紹，通過全市統(tǒng)一上線的醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)，合署辦公人員可以事中就介入到對報銷情況的管理。醫(yī)生一旦過度醫(yī)療，相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生異常，系統(tǒng)就會自動預(yù)警，辦事人員核查確定有問題之后，可以立刻到醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場核查。醫(yī)生給你看感冒，可以讓你花5塊錢治好，也可以讓你花1000塊錢治好。醫(yī)療保險基金的安全運行，還得看住過度醫(yī)療。重慶市社會保險局醫(yī)療保險管理中心負(fù)責(zé)人介紹，在醫(yī)療保險部門和醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，也詳盡規(guī)定了監(jiān)督和處罰措施。在現(xiàn)場檢查、暗訪、夜查以及醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)的多方位監(jiān)管之下，醫(yī)療機構(gòu)一旦違規(guī)，將按規(guī)定退回違規(guī)費用并支付違約金，情節(jié)嚴(yán)重的，還將面臨解除協(xié)議，失去定點醫(yī)療服務(wù)資格的處罰。此外，38個區(qū)縣的醫(yī)療保險基金在單獨運行的同時，也上繳8%左右的市級調(diào)劑金，以便區(qū)縣基金出現(xiàn)困難時予以支持。

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