無憂保醫(yī)療保險早報：近年來，廣西壯族自治區(qū)在確保社保參保人員醫(yī)療保險待遇不降低、保障水平在提高、基金安全有保障的前提下，積極探索控制醫(yī)療保險費用用過快增長的長效機(jī)制，取得較好成效。隨著醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展，開展醫(yī)療保險付費總額控制改革勢在必行。同時，為社保參保人員提供方便快捷的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，也是適應(yīng)醫(yī)療保險管理科學(xué)化、精細(xì)化的要求。廣西壯族自治區(qū)人社廳廳長蔣明紅說。改革一直在前行2002年，廣西建立了央屬企業(yè)、區(qū)屬企業(yè)駐邕單位職工醫(yī)療保險制度。12年來，他們積極探索醫(yī)療保險付費方式改革，建立了以按醫(yī)療項目即時結(jié)算為主，約定結(jié)算方式為輔的復(fù)合結(jié)算辦法，對保障社保參保人員權(quán)益起到積極作用。隨著全民醫(yī)療保險體系的建立，覆蓋人群不斷擴(kuò)大、保障水平穩(wěn)步提高，就醫(yī)人次大幅上升、醫(yī)療保險費用用快速上漲，對醫(yī)療保險管理服務(wù)和基金安全提出了新的更高要求。為了提高社保參保人員的醫(yī)療保險待遇水平，2008年，廣西壯族自治區(qū)政府辦公廳下發(fā)了《關(guān)于調(diào)整中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的通知》，將社保參保人員年內(nèi)第一次住院起付線下調(diào)至700元，年內(nèi)第二次住院起付線下調(diào)至400元；將統(tǒng)籌基金最高支付限額由原來的央屬企業(yè)、區(qū)屬企業(yè)駐邕單位職工年平均工資的4倍調(diào)整為6倍。經(jīng)過幾次調(diào)待，廣西區(qū)本級的醫(yī)療保險基金支出增幅已經(jīng)超過收入增幅，2010年至2012年，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)年收不抵支。深化醫(yī)療保險付費方式改革，建立適合自治區(qū)本級的管理措施，全面開展醫(yī)療保險付費總額控制勢在必行。廣西人社廳副廳長、社保局局長王忠平說。從2013年起，廣西自治區(qū)區(qū)本級開始編制社會保險基金預(yù)算，隨后，自治區(qū)財政廳、人社廳、衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于做好社會保險基金預(yù)算執(zhí)行工作的通知》《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險付費總額控制辦法》，要求自治區(qū)社保局按照科學(xué)化、精細(xì)化的要求，認(rèn)真做好基金預(yù)算執(zhí)行與分析工作。同年6月，廣西財政廳、衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險付費總額控制辦法》，標(biāo)志著廣西自治區(qū)區(qū)本級正式啟動醫(yī)療保險付費總額控制改革工作。措施一直在改進(jìn)每一項改革措施都關(guān)系到社保參保人員的切身利益，關(guān)系到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益，關(guān)系到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理。在制定每項措施時，我們秉承科學(xué)、穩(wěn)妥、實事求是的原則，既要考慮基金的承受能力，也要建立長效的激勵機(jī)制。王忠平說，在實施醫(yī)療保險付費總額控制改革伊始，他們就建立了預(yù)算管理機(jī)制，綜合考慮統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)、按約定結(jié)算、年度預(yù)留資金等因素，合理確定醫(yī)療保險年度基金總額控制目標(biāo)。為了穩(wěn)妥推進(jìn)這項改革，廣西社保局設(shè)定年初對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)年度基金預(yù)算控制指標(biāo)，年中根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況對控制指標(biāo)做適當(dāng)調(diào)整，年終結(jié)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果，視基金結(jié)余情況進(jìn)行清算。同時，他們將總額控制費用納入管理目標(biāo)，把社保參保人員個人賬戶基金納入控制范圍，既控制了醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，也兼顧了社保參保人員的個人利益，避免了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁收費，加重社保參保人員個人負(fù)擔(dān)。另外，按照自治區(qū)區(qū)本級公務(wù)員補助政策的規(guī)定，他們對發(fā)生基金支出時才給予補助，通過控制醫(yī)療保險基金支出，對公務(wù)員補助資金支出予以控制，達(dá)到了對醫(yī)療保險全部費用支出控制的目標(biāo)。在確?；鸢踩那疤嵯?，廣西積極創(chuàng)新，他們在與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時，就下達(dá)預(yù)算年度考核服務(wù)指標(biāo)，進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督；建立由自治區(qū)社保局牽頭，有關(guān)部門、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長參加的醫(yī)療保險付費總額控制工作聯(lián)席會議制度，研究協(xié)調(diào)總額費用控制中出現(xiàn)的問題。為了提高定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、合理控制醫(yī)療保險費用用的積極性，廣西建立了節(jié)約共享、超支分擔(dān)的激勵機(jī)制。他們按照《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險付費總額控制辦法》的規(guī)定，對當(dāng)年醫(yī)療費低于預(yù)算指標(biāo)，但不低于10%的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，獎勵差額部分；高于預(yù)算指標(biāo)15%的，超過部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，在15%以內(nèi)的，視考核結(jié)果分擔(dān)責(zé)任。成效一直在提高廣西實施醫(yī)療保險付費總額控制后，初步達(dá)到了社保參保人員醫(yī)療保險待遇不降低、保障水平在提高、基金安全有保障的效果，并在廣西全區(qū)14個地級市推廣。截至7月底，廣西有7個統(tǒng)籌地區(qū)實施總額控制管理辦法，涉及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)742家；自治區(qū)區(qū)本級醫(yī)療保險付費總額控制步入正軌。據(jù)了解，2013年，廣西醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實現(xiàn)收支平衡。在87家實行總額控制的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有21家控制指標(biāo)有結(jié)余，像廣西醫(yī)科大一附院、自治區(qū)人民醫(yī)院等定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險費用用控制在10%以內(nèi)。其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用控制合理，各項指標(biāo)完成良好。在取得來之不易的成績背后，是廣西不斷推進(jìn)醫(yī)療保險改革的決心。為了加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，社保局把對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)的總控指標(biāo)作為重要依據(jù)，開展成本核算，并主動對社保參保人員宣傳教育，讓社保參保人員了解總額控制管理的必要性。廣西在對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核中，有一項指標(biāo)是滿意度調(diào)查，參加考核人員在沒有醫(yī)院人員的陪同下，隨機(jī)到門診部或住院病房對社保參保人員進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果是，每家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意率達(dá)90%以上。

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