無憂保醫(yī)療保險早報：中國為何成為輸液大國？記者：能吃藥不打針，能打針不輸液，這是世界衛(wèi)生組織提出的用藥原則。但現(xiàn)在國內(nèi)的醫(yī)療現(xiàn)狀則是另外一種情景，輸液成了基本的、主流的給藥方式，原因有哪些？廖新波：動輒輸液確實是中國醫(yī)療領(lǐng)域的一道風(fēng)景線，原因既復(fù)雜也簡單。說復(fù)雜是指頂層設(shè)計。政策設(shè)計者一直沒有認識到醫(yī)療衛(wèi)生的基本規(guī)律，應(yīng)該由政府投入的，現(xiàn)在卻不投入了，把整個公立醫(yī)療體系推向市場。在新醫(yī)療保險改革方案出臺后，我們一邊說將基本醫(yī)療作為公共產(chǎn)品向全社會提供，一邊將8500億的投入當(dāng)成投資，試圖通過這一投資拉動內(nèi)需，將其作為經(jīng)濟發(fā)展的一個增長點。說簡單就是將支付制度作為杠桿。按服務(wù)收費的制度并沒有通過服務(wù)定價將醫(yī)護人員的勞動價值充分體現(xiàn)出來；同時，目前的支付制度還有一種變相引導(dǎo)，迫使醫(yī)院不得不通過創(chuàng)造服務(wù)獲得支付。很簡單的兩個思考：假如藥品、衛(wèi)生材料和機器的投入是一種成本，實行單病種總額支付，過度醫(yī)療可能就不會成為普遍現(xiàn)象；假如醫(yī)生的勞動報酬是通過合理的服務(wù)來體現(xiàn)的，那么過度醫(yī)療的行為也會減少。能吃藥不打針，能打針不輸液，這既是世界衛(wèi)生組織的用藥原則，也是醫(yī)生在診療中應(yīng)該遵循的職業(yè)道德規(guī)范?，F(xiàn)在一些醫(yī)院之所以熱衷于給患者輸液，還是因為患者對輸液的作用有不正確的認識，甚至主動要求醫(yī)生輸液。不過，最主要的原因是少數(shù)醫(yī)生追求經(jīng)濟利益，在輸液中并不是單純地給患者輸鹽水、葡萄糖，而是聯(lián)合用藥，比如大量使用抗菌素，以便收取更高的提成。當(dāng)然，在一些地方，政府對基層醫(yī)療機構(gòu)補償不足，取消藥品加成迫使醫(yī)院、醫(yī)生通過輸液的丁點兒收費來彌補藥品零加成造成的總收入下降。林林總總的內(nèi)外部因素促使中國成為世界上首屈一指的輸液大國。其實，輸液這種給藥方式雖然對一些疾病的治療效果明顯，但也是一把雙刃劍，風(fēng)險很大，而且這種風(fēng)險幾乎存在于輸液過程中的所有環(huán)節(jié)：輸液除了可能帶來藥品不良反應(yīng)和配伍禁忌外，醫(yī)務(wù)人員的操作水平、鹽水和輸液器具的質(zhì)量等都可能導(dǎo)致嚴重后果。因此，像普通感冒這類小毛病，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)身體狀況，盡量少輸液。過度醫(yī)療有5種表現(xiàn)記者：判斷過度醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)是什么？廖新波：過度醫(yī)療不是單純的經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題，其產(chǎn)生是多種因素共同作用的結(jié)果。因此，要綜合分析醫(yī)療體制、醫(yī)療壟斷競爭市場、醫(yī)患信息不對稱、新技術(shù)實踐與醫(yī)療風(fēng)險、患者的健康意識等因素對過度醫(yī)療造成的影響。這個尺度并不好掌握。在國外，這完全由行業(yè)學(xué)會去判斷，尤其在排除性診斷上，更不會有行政手段的干預(yù)。一項顯示為陰性的檢查結(jié)果是不是有用呢？一定是有用的。但是一位醫(yī)生所開的全部檢查中，陰性結(jié)果比率很大，就存在過度檢查的嫌疑了。除了過度檢查，上面所講的濫輸液也是過度醫(yī)療的一個表現(xiàn)。具體而言，過度醫(yī)療包括三個方面：過度治療、過度檢查和過度用藥。我認為，超越治療價值和范圍的多余方式就是過度醫(yī)療，與此疾病無關(guān)的、治療效果不明顯或不確定的，甚至使用了不是治療這種病的檢查和藥品，都屬于過度醫(yī)療。從醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)上講，這些行為是有違醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的。過度醫(yī)療的具體表現(xiàn)有很多，但大致有以下幾種表現(xiàn)：一是濫用三無藥品，即無明確適應(yīng)癥、無明確療效以及無明確毒副作用的藥品；二是濫用抗生素，升級使用抗生素；三是故意增加大型檢查和化驗次數(shù)；四是故意延長住院日，增加不必要的開支；五是要求不必要的住院治療。我國過度醫(yī)療主要表現(xiàn)為過度用藥和過度檢查記者：過度醫(yī)療是醫(yī)學(xué)界的一個世界性難題，和國外相比，我國的過度醫(yī)療現(xiàn)象有哪些特點？廖新波：過度醫(yī)療并不是中國特有的現(xiàn)象。就美國而言，過度醫(yī)療包括濫用抗生素，過度使用醫(yī)療技術(shù)。我們熟悉的好萊塢女星安吉麗娜朱莉自曝通過雙乳房切除術(shù)來降低患癌癥的風(fēng)險，這就是一種比較典型的過度醫(yī)療。從預(yù)防來說，這無疑是科學(xué)的，但是對已經(jīng)存在的患病基因，我們應(yīng)該采取一種什么樣的態(tài)度呢？這是一個很強的醫(yī)學(xué)倫理性問題。乳腺癌如此，結(jié)腸癌呢？鼻咽癌呢？又比如，我國心臟支架的植入率高于美國，甚至我們過分夸大了支架預(yù)防冠心病發(fā)作的作用。中美兩國都有過度醫(yī)療。不過在美國，過度醫(yī)療一旦得到確認，處罰是很嚴重的。由于中國新技術(shù)的普及程度遠遠不如國外，醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入也比國外嚴格，所以對于二級以下的醫(yī)院來說，過度醫(yī)療主要表現(xiàn)為過度用藥和過度檢查。過度用藥和過度檢查的原因是很復(fù)雜的：有為利而來，有對藥品認識不足，有基礎(chǔ)知識不扎實等等。當(dāng)然，中國的過度醫(yī)療現(xiàn)象，主要根源是醫(yī)生的勞動價值沒有得到很好體現(xiàn)、醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)并沒有提升到國家層面。過度醫(yī)療的原因有哪些？記者：從醫(yī)生層面來講，過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因是什么？廖新波：首先是醫(yī)生的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗不足，開出一些不必要的檢查和治療，這需要醫(yī)生通過努力提高自己的醫(yī)術(shù)來避免過度醫(yī)療；其次，受我國法律規(guī)定的影響，醫(yī)生考慮到將來可能出現(xiàn)意外，為了免責(zé)，只有把能做的檢查都做了、可用的藥都開了，一旦患者對治療效果不滿意或者病人家屬對治療方式有不同意見，醫(yī)生則通過過度醫(yī)療在一定程度上避免承擔(dān)考慮不周、漏治等責(zé)任；再次，醫(yī)生個人的用藥習(xí)慣難以糾正，尤其是保護性、預(yù)防性用藥，比如為了預(yù)防醫(yī)院內(nèi)的交叉感染，可能會提前或加大劑量使用抗菌素，這不但增加了患者的耐藥性風(fēng)險，也浪費了醫(yī)療資源；最后，必須承認，確實存在唯利是圖、貪圖回扣的醫(yī)生。從體制到管理細節(jié)開出治理藥方記者：從醫(yī)療衛(wèi)生管理體制角度來看，該如何治理過度醫(yī)療？廖新波：第一，政府應(yīng)重新思考醫(yī)療服務(wù)的屬性，尤其是政府辦的醫(yī)院如何更好地體現(xiàn)它的公益性。第二，完善監(jiān)管體制和醫(yī)療服務(wù)體系。目前我們的監(jiān)管體系無力，行業(yè)組織的自律與自治體系基本空白，行業(yè)并沒有建立絕對的專業(yè)自治的權(quán)威，不足以維護自身的專業(yè)話語權(quán)，而且也不足以懲罰業(yè)內(nèi)的惡劣行為。第三，改革醫(yī)生薪酬體系。一味責(zé)怪醫(yī)院和醫(yī)生的行為是不夠的，僅僅強調(diào)加強醫(yī)德建設(shè)于事無補，簽訂紅包協(xié)議這種傷害行業(yè)自尊的行為是一種懶政，為什么不從根源上正本清源，不從法制建設(shè)上加強管理呢？醫(yī)生為什么沒有一種普遍的專業(yè)價值觀呢？因為從醫(yī)學(xué)教育開始，我們就沒有重視對如何做一名好醫(yī)生的教育。第四，加強醫(yī)學(xué)科普教育，增加全民健康素養(yǎng)，形成尊重生命和尊重醫(yī)生的社會風(fēng)氣。第五，規(guī)范媒體廣告宣傳，尤其是要嚴格控制醫(yī)療廣告，甚至可以效仿國外的做法，嚴禁公共媒體刊登醫(yī)療和醫(yī)藥廣告。醫(yī)院的管理制度和激勵機制落后也是導(dǎo)致過度醫(yī)療的原因之一。國內(nèi)醫(yī)生的收入，真正的技術(shù)性收費所占比例很小，醫(yī)生主要通過以藥養(yǎng)醫(yī)和過度醫(yī)療來體現(xiàn)其價值。正是因為醫(yī)院的激勵制度建立得不恰當(dāng)，醫(yī)生不創(chuàng)收就沒有獎金，甚至與崗位級別掛鉤，所以醫(yī)生過分趨利，導(dǎo)致過度醫(yī)療。值得注意的是，激勵機制落后還體現(xiàn)在忽視醫(yī)生診療經(jīng)驗的價值、重視通過設(shè)備檢查創(chuàng)收?，F(xiàn)在醫(yī)院收費的方式是按服務(wù)收費，醫(yī)生的診療價值被嚴重弱化，望聞問切的基本診療金少得可憐，這已經(jīng)是不爭的事實。雖然現(xiàn)在掛號費有所提高，但相比于香港和國外的醫(yī)生，差距還非常大。因為基本診療金很低，有的甚至才幾塊錢，所以醫(yī)生根本沒有耐心詳細詢問患者病情并作出初步診斷，而是直接采取技術(shù)手段來解決，甚至采用最新的技術(shù)、做最全面的檢查。比如，本來只需要檢查一項血常規(guī)，但是很多醫(yī)院因為配備了自動生化儀，可以一次檢查十幾項，那醫(yī)生可能就直接開出生化16項的檢驗單，收取更高的費用，這也是過度醫(yī)療。從政府管理層面來說，過度醫(yī)療產(chǎn)生的根源是因為政府實際投入不足，把公立醫(yī)院推向市場，使得公立醫(yī)院從市場找錢，出現(xiàn)了醫(yī)生開大處方、拿回扣、過度檢查和過度治療。公立醫(yī)院具有公益屬性，政府部門必須在財政投入上給予公立醫(yī)院足夠的支持，尤其是基本建設(shè)與維修、大型設(shè)備購置以及退休人員的工資、人才培養(yǎng)等方面。這些都是政府應(yīng)該負責(zé)的，醫(yī)院沒有了經(jīng)濟上的后顧之憂才能輕裝上陣，才不用老想著從患者身上撈錢。同時，以藥養(yǎng)醫(yī)等類似政策必須廢除，加快建立有效的補償機制，盡量減少行政干預(yù)，行政職能部門對醫(yī)院只發(fā)揮監(jiān)督作用，放開諸多管制，讓醫(yī)院自理、自制、自足、自律。記者：從醫(yī)療保險支付角度來看，又該如何對過度醫(yī)療現(xiàn)象對癥下藥？廖新波：醫(yī)療保險政策影響醫(yī)生行為。比如在報銷制度上，按單病種計價，假如一種疾病的報銷額度是5000元，實際只用了3000元，但是節(jié)省下來的2000元既不歸患者，也不歸醫(yī)院和醫(yī)生，這樣反而會刺激醫(yī)院用足這5000元，甚至略超于5000元，促使這類疾病的報銷額度提高。但如果將這2000元按照一定的比例，以不同方式進行分配，激勵醫(yī)生降低醫(yī)療保險費用用，就可能實現(xiàn)多贏。目前我們正在推行的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)也是一個很好的時機，我們可以通過改革支付方式來體現(xiàn)醫(yī)生勞動價值，使醫(yī)療下沉、醫(yī)生下沉。把對醫(yī)療服務(wù)的支付分為三部分：醫(yī)院服務(wù)，包括護理服務(wù)；醫(yī)生服務(wù)，包括技術(shù)服務(wù)；檢查檢驗服務(wù)。三種服務(wù)是分開支付的，中間沒有利益鏈，是對各自的一種激勵。尤其是第三方檢查的推行，檢查向規(guī)?；l(fā)展，將使檢查的準(zhǔn)確性大大提高；檢查結(jié)果互認，也將減少不必要的檢查。

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