無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：最近，湖南省桂陽縣人社局、財(cái)政局、衛(wèi)生局三部門聯(lián)合出臺(tái)了《桂陽縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理暫行辦法》，從2014年起，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用實(shí)行總額控制付費(fèi)管理。據(jù)悉，該縣自建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，一直以按項(xiàng)目付費(fèi)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要付費(fèi)方式。近年來，該縣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用上漲較快，大處方、過度治療現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，次均住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用增長率等個(gè)別指標(biāo)上升，既浪費(fèi)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金，又加重了社保參保人員的負(fù)擔(dān)?！稌盒修k法》的出臺(tái)，為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，改進(jìn)費(fèi)用支付方式，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確?；鹗罩胶?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。實(shí)施總額控制付費(fèi)管理，主要是通過約束次均住院費(fèi)用和復(fù)診率等指標(biāo)，建立節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)和超支分擔(dān)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制費(fèi)用。其基本原則：一是保障基本；二是科學(xué)合理；三是公開透明；四是激勵(lì)約束；五是強(qiáng)化管理。據(jù)有關(guān)工作人員介紹，實(shí)行總額控制付費(fèi)管理，一是抓好預(yù)算。以醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)等因素，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金支付預(yù)算總額和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制付費(fèi)管理預(yù)算總額，既有利于避免基金過多結(jié)余，也有利于防范基金虧欠風(fēng)險(xiǎn)。二是以維護(hù)社保參保人員權(quán)益為基礎(chǔ)，避免加重社保參保人員個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。該《暫行辦法》的出臺(tái)，它以總醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用為管理對象，社保參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)部分也被納入總額控制預(yù)算管理范圍，以此杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)；也約束次均費(fèi)用增長率和人次人頭比增長率，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意分解住院、分解收費(fèi)，以降低次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，該《暫行辦法》還建立了激勵(lì)約束機(jī)制。每年度對各定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用進(jìn)行總評考核。定點(diǎn)醫(yī)院年度實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)大于年度定額住院醫(yī)療費(fèi)的，超出部分不予撥付；年度實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)小于年度定額醫(yī)療費(fèi)70%的，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)撥付，結(jié)余部分列入年度預(yù)算扣除；年度實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)在年度定額住院醫(yī)療費(fèi)70%至100%之間的，除按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)撥付外，差額部分的50%給予節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)，剩余50%列入年度預(yù)算扣除。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收和推諉病人的行為，每查實(shí)1例，扣減醫(yī)院當(dāng)月定額住院醫(yī)療費(fèi)的1%，并在次年預(yù)算醫(yī)院定額時(shí)減少1%。對醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員采取不正當(dāng)手段虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)等行為，除按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定處理外，每查實(shí)1例，拒付該例醫(yī)療費(fèi)，并視情節(jié)輕重處以25倍罰款，直接落實(shí)到責(zé)任科室及責(zé)任醫(yī)務(wù)人員，取消該定點(diǎn)醫(yī)院參與年度結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)及年度預(yù)算扣除結(jié)余分配的資格；出現(xiàn)多次的，按查實(shí)的拒付醫(yī)療費(fèi)總額相應(yīng)減少該醫(yī)院下年度預(yù)算定額。對病人投訴并經(jīng)核實(shí)有違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)院，服務(wù)質(zhì)量預(yù)留金給予部分返還或不予返還；情形嚴(yán)重的，取消該醫(yī)院下年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用預(yù)算定額增加資格。該縣推行基本保險(xiǎn)付費(fèi)總額管理暫行辦法，有力地維護(hù)了社保參保人員權(quán)益，也避免了基金過多結(jié)余和防范基金虧欠風(fēng)險(xiǎn)。

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