無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能和性質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)人社部門審查確定，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)社保參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由社保參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧，而絕大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于差額撥款事業(yè)單位這就決定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有逐利的性質(zhì)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的常見亂象超病情需要用藥。新醫(yī)療保險(xiǎn)改革后基本藥品實(shí)行零差價(jià)，但是就實(shí)行情況來看并不盡如人意。筆者從事基層醫(yī)療保險(xiǎn)工作，也常聽到老百姓反映看病難，看病貴的問題。這是因?yàn)榛舅幬锪悴顑r(jià)只是說藥物藥品中標(biāo)價(jià)和醫(yī)院零售價(jià)是零差價(jià)，而藥品出廠價(jià)和藥物藥品中標(biāo)價(jià)之間的巨額差價(jià)仍然存在。下面舉例說明一下這三個(gè)價(jià)格之間的關(guān)系：經(jīng)媒體曝光的北京悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)的奧美拉唑腸溶膠囊，藥品出廠價(jià)是3.91元/盒，藥品中標(biāo)價(jià)是25.15元/盒，醫(yī)院零售價(jià)是28.92元/盒。醫(yī)生的回扣并不是醫(yī)院提供給的，而是藥商在這個(gè)21.24元的差價(jià)中拿出一部分返還給醫(yī)生作回扣。從理論上說，醫(yī)生開出的藥品越多，那么所得的回扣收入也就越多。這也就不難解釋為什么有的醫(yī)生對(duì)某幾種藥品特別情有獨(dú)鐘。不管是否符合病情需要，幾乎都要用到這幾種藥品，它們幾乎成了萬能的萬金油。在這個(gè)問題的背后有著巨大的利益誘惑力。分解住院。分解住院是指住院患者尚未痊愈時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病人辦理多次出院、住院手續(xù)的行為。分解住院現(xiàn)象產(chǎn)生的基本原因是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)住院病人實(shí)行次均定額結(jié)算，對(duì)每次住院限定了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額，超過該限額，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將要承擔(dān)部分甚至全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用。這種做法能夠有效防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用藥、用貴藥等狀況，保障社保參保人員利益不受侵害，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。但這種情況約束了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利需求，并且由于客觀情況，治療費(fèi)用可能超支，超支費(fèi)用對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是一個(gè)很大的負(fù)擔(dān)，由此催生了分解住院現(xiàn)象的出現(xiàn)。偽造病歷、掛床。掛床又稱假住院，就是社保參保人員并不是真正住院，只是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)單做個(gè)輸液治療，或者不住院，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編造假病例套取定額。在一定程度上偽造病歷和掛床是一個(gè)性質(zhì)的，它們都是以制造虛假的或部分虛假的病歷為手段來套取國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金。由于制造虛假病歷成本低、風(fēng)險(xiǎn)低、時(shí)間短、回報(bào)高，這使得部分尤其是病人源不足的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都愿意去做。假的東西總會(huì)留下破綻，如果足夠細(xì)心總會(huì)發(fā)現(xiàn)的。筆者在平時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)稽核中就發(fā)現(xiàn)下面幾種情況：參保病人不在床，詢問同一個(gè)病房的患者說未見過此人住院；病歷中住院社保參保人員姓名、年齡、入出院時(shí)間前后不符；醫(yī)囑與費(fèi)用清單、檢查化驗(yàn)報(bào)告單前后矛盾；該由患者或家屬簽字的一欄被醫(yī)生代簽；手術(shù)記錄無患者簽字或手術(shù)時(shí)間與病歷記錄不一致等。以上情況的出現(xiàn)，應(yīng)該是通過偽造病歷或者掛床而完成的。將不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策的病人按醫(yī)療保險(xiǎn)患者接收。醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定：因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。但實(shí)際上，當(dāng)有以上情況的社保參保人員需要住院時(shí)，醫(yī)生基于個(gè)人收入的考慮，參?；颊呋谥尾〉男枰?，他們之間往往會(huì)達(dá)成高度一致，這時(shí)他們就會(huì)編造外傷原因，由醫(yī)生記錄在病歷上，蒙騙醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查。在日常的外傷參保住院人員調(diào)查中根據(jù)其受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、傷口形狀、傷口深度、外傷位置以及第三方供述有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)與病歷記載不一致，這就是醫(yī)患之間合謀，編造病歷所致的。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的對(duì)策注重思想道德建設(shè)，加大宣傳力度。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員的思想道德教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、廉潔自律教育、紀(jì)律法律教育，提高自身的免疫能力。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作人員要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，牢固樹立醫(yī)療保險(xiǎn)基金高壓線意識(shí)。建立參保住院人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方協(xié)調(diào)機(jī)制。如果遇到住院時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)大的疾病，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提前預(yù)測(cè)住院時(shí)間和開支，和住院社保參保人員或家屬談話，協(xié)調(diào)三方關(guān)系，保證住院社保參保人員知情權(quán)，解決費(fèi)用問題。只有通過參保住院人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方面的良好溝通，以及醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷細(xì)化和完善，才能杜絕分解住院的情況，讓患者安心治療，也讓醫(yī)療保障工作正常運(yùn)行。盡快建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理是解決醫(yī)療保險(xiǎn)管理不規(guī)范、提高資金運(yùn)作透明度、降低管理成本，提高管理效率等問題的必由之路。應(yīng)加大這方面資金投入，盡快建立起信息共享平臺(tái)。強(qiáng)化監(jiān)督檢查，實(shí)行查處結(jié)合。進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，明確違約責(zé)任及處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)中的突出問題，加大查處力度，對(duì)犯罪行為發(fā)現(xiàn)一起及時(shí)查處一起。細(xì)化考核內(nèi)容，完善結(jié)算辦法。要進(jìn)一步細(xì)化充實(shí)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、個(gè)人自負(fù)率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、重癥病人比例等納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的指標(biāo)體系，深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，逐步探索付費(fèi)總額控制的辦法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在某種意義上來講是一種博弈。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了經(jīng)濟(jì)利益拼命開藥、辦假住院；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)堵漏。兩者之間是永遠(yuǎn)的矛盾，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利的性質(zhì)不改變，那么醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的工作也將任重而道遠(yuǎn)。

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