無憂保醫(yī)療保險早報：江蘇省贛榆縣人社局社會醫(yī)療保險管理處承擔的省級醫(yī)療保險監(jiān)控及數(shù)據(jù)挖掘分析試點工作，經(jīng)過一年多精心組織，取得了突破性進展，得到了省廳領(lǐng)導和專家的充分肯定。建立健全試點組織機構(gòu)全力推進醫(yī)療保險監(jiān)控及數(shù)據(jù)挖掘分析試點工作，主要包括完善醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，增設(shè)藥品目錄，增加最小單位及用量禁忌等多個字段，增加電子病歷、醫(yī)囑信息、診斷信息等相關(guān)應(yīng)用模塊，建立規(guī)范化的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)深度分析和預(yù)警功能。為確保試點示范工作有序開展，該局高度重視，專門領(lǐng)導試點領(lǐng)導小組，多次召開專題會議，研究制定方案、明確時間節(jié)點、明確目標任務(wù)、明確措施步驟，全力推進。建立醫(yī)療保險患三方的醫(yī)療保險電子化審核監(jiān)控系統(tǒng)在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店設(shè)立流動監(jiān)控，利用網(wǎng)絡(luò)攝像機的界面監(jiān)控和醫(yī)療保險程序后臺監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)療保險遠程實時監(jiān)管。對參保病人住院情況核查時后臺監(jiān)控程序監(jiān)控和現(xiàn)場查看病房情況、病案資料相結(jié)合;對各家定點醫(yī)院藥品價格、醫(yī)療服務(wù)和用藥服務(wù)按月評估。加強藥品管理，結(jié)合后臺監(jiān)控數(shù)據(jù)有針對性核對進、銷、存。優(yōu)化前臺服務(wù)流程，軟件功能上完成將醫(yī)療工傷生育保險業(yè)務(wù)、財務(wù)、檔案納入一體化管理。實現(xiàn)了醫(yī)療保險手工報銷的一站式服務(wù)。建立醫(yī)療保險患三方協(xié)商溝通的機制與平臺以人社網(wǎng)站和短信服務(wù)平臺為載體，為公眾監(jiān)督提供信息渠道，在局域網(wǎng)站上開通社會保障綜合服務(wù)便民欄目，設(shè)置個人賬戶、醫(yī)療保險藥品種類目錄、醫(yī)療保險在院費用、醫(yī)療保險手工報銷、社保個人信息等查詢窗口。社保參保人員在縣內(nèi)住院時，可通過短信平臺接收登錄用戶名和密碼；手工報銷時，可通過報銷回執(zhí)單獲取登錄用戶名和密碼。社保參保人員及其家人也可在網(wǎng)站上即時查詢醫(yī)療保險相關(guān)政策、醫(yī)療保險有關(guān)費用等信息。同時，開通短信051812333平臺，在藥店一次刷卡購藥總費用超過50元，或一天內(nèi)購藥超過3次，即發(fā)送短信提醒。方便接受群眾監(jiān)督，讓參保人自覺起到醫(yī)療保險監(jiān)管作用。醫(yī)療保險監(jiān)控及數(shù)據(jù)挖掘分析工作的推進，加強了對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、及社保參保人員就診就醫(yī)情形的監(jiān)督管理，理順醫(yī)療保險患三者關(guān)系。利用醫(yī)療保險監(jiān)控平臺，實現(xiàn)對醫(yī)療保險管理情況的遠程監(jiān)控。完善的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，利于有效的分析數(shù)據(jù)，核查是否存在頻繁就醫(yī)、超量用藥、過高費用、過度重復(fù)診療或不合理用藥情形，有效防止套取醫(yī)療保險基金行為發(fā)生。

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