無憂保醫(yī)療保險早報：近年來，隨著城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴(kuò)大，社保參保人員發(fā)生外傷的數(shù)量呈明顯增長趨勢，如何界定外傷成為工作中遇到的一大難題。山東省沂水縣人社局經(jīng)過不斷探索實踐，逐步建立起一套行之有效的外傷審查機(jī)制，嚴(yán)把外傷審批關(guān)，確保待遇認(rèn)定不失準(zhǔn)。多環(huán)節(jié)嚴(yán)格審批。社保參保人員意外傷害住院后按要求認(rèn)真填寫《外傷審批表》，詳細(xì)注明受傷經(jīng)過并有兩名以上證明人簽字，此外，還要有首診醫(yī)師接診情況簡述、簽章，醫(yī)院醫(yī)療保險科意見，稽查人員意見，最后報醫(yī)療保險部門進(jìn)行調(diào)查落實。多部門聯(lián)動調(diào)查。與公安、交警、法院等部門建立信息共享機(jī)制，定期查詢外傷人員是否有打架斗毆行為，是否屬于交通事故，是否存在第三責(zé)任人。另外，及時與工傷保險部門溝通，明確外傷人員是否屬于工傷范圍。多方面理清責(zé)任。對社保參保人員和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的相關(guān)責(zé)任進(jìn)行了規(guī)定，要求如實陳述、記錄受傷經(jīng)過，如有串通、偽造、隱瞞、虛構(gòu)意外傷害事實經(jīng)過的，其醫(yī)療保險費(fèi)用用將不予報銷，已經(jīng)報銷的費(fèi)用將予以追回，對惡意套取醫(yī)療保險基金、情節(jié)嚴(yán)重的，將按規(guī)定給予處罰或移交司法機(jī)關(guān)。

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