無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋后，如何建立多層次的保障制度？如何通過醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制，讓有限的基金發(fā)揮更大效益，讓參保患者得到更大的實(shí)惠？幸運(yùn)者聯(lián)誼會(huì)10月23日，在山東省青島市HER2陽性乳腺癌患者聯(lián)誼會(huì)上，張華華熱淚盈眶地談著自己的感受：我們是一群不幸者，因?yàn)槲覀兓忌狭巳橄侔５覀円彩且蝗盒疫\(yùn)者，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)的特藥救助制度，讓我們用上了療效好、價(jià)格高的靶向藥。張華華今年49歲，是青島市國棉四廠的員工。今年1月，她被查出患了HER2陽性乳腺癌。當(dāng)?shù)弥?，像她這種病情不但要手術(shù)，術(shù)后還要做化療，特別是當(dāng)知道做這種化療一年光藥費(fèi)就需34萬元時(shí)，她絕望了。張華華一家3口人。她每月收入2000元左右，愛人是一名國企下崗職工，每月生活費(fèi)加上自己在外面掙點(diǎn)錢也就1700多元。她孩子剛剛大學(xué)畢業(yè)，每月收入1500元左右。這樣的家庭上哪找這筆錢？但在青島市醫(yī)療保險(xiǎn)特藥救助項(xiàng)目的幫助下，張華華不但用上了這種靶向藥，家庭也沒有因此致貧。張華華介紹說，她一年要用14支赫賽汀，經(jīng)青島市醫(yī)療保險(xiǎn)局談判，藥品生產(chǎn)企業(yè)同意買6支贈(zèng)8支。雖然買6支的價(jià)格是14萬元，但特藥救助報(bào)銷70%。這樣她一年的藥費(fèi)降到了4萬余元，負(fù)擔(dān)仍然很重，但不會(huì)因病致貧了。說起特藥救助的好處，參加此次聯(lián)誼會(huì)的魏愛欣更是感恩不盡。因?yàn)樗且粋€(gè)低保戶，按照青島市醫(yī)療保險(xiǎn)與藥品生產(chǎn)企業(yè)談判的協(xié)議，低保戶家庭的患者可以免費(fèi)使用這種化療藥品。市長的切膚之痛青島市的特藥救助制度啟動(dòng)于2012年7月。說起建立這一特殊醫(yī)療救助制度，青島市人社局副局長、社保局局長耿成亮給記者講了市長的切膚之痛。耿成亮說，建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就是為了保證百姓的基本醫(yī)療，避免其因病致貧。可在實(shí)際工作中，他們發(fā)現(xiàn)往往是惡性腫瘤、罕見病等重大病才使參保者因病致貧。因?yàn)橹委煷祟惣膊〉淖钚掳嘿F藥品還沒有被納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，患者為了救命只能傾其所有甚至舉債。只有在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之上再建立起大病保障和救助制度，才能保證患此類疾病的參保者得到治療，避免因病致貧。2012年新年剛過，青島市一青年致信剛上任的市長，反映自己是一名大學(xué)生，但因父親患了大病，一年需要幾十萬元的藥費(fèi)，由于此藥沒在醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)，藥費(fèi)不能報(bào)銷，為了給父親看病，他只能輟學(xué)回家打工。市長被深深地觸動(dòng)，稱此信讓他感到了切膚之痛，并將此信批轉(zhuǎn)到人社局，要求盡快建立大病救助保障制度。2012年7月，青島市出臺(tái)了包括特藥救助的一系列大病救助制度。青島市特藥救助項(xiàng)目規(guī)定，治療重大疾病、罕見病，臨床使用費(fèi)用較高、療效顯著，且難以使用其他藥品替代的藥品，經(jīng)專家論證后確定為特藥。特藥救助項(xiàng)目由人社局醫(yī)療保險(xiǎn)部門管理，由財(cái)政專項(xiàng)資金承擔(dān)部分補(bǔ)償費(fèi)用，不納入醫(yī)院的總量控制與藥占比管理。符合條件的參?；颊呤褂锰厮帲谧罡哔M(fèi)用限額內(nèi)按個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的70%獲得救助。管理決定制度運(yùn)行成敗青島市特藥救助項(xiàng)目在運(yùn)行中發(fā)揮了4大機(jī)制的作用。談判機(jī)制：利用政府的主導(dǎo)地位，以為患者減負(fù)為目標(biāo)，以降低藥費(fèi)為核心，與慈善機(jī)構(gòu)合作、與醫(yī)藥企業(yè)談判，形成了二次定價(jià)，促進(jìn)了特藥供給從過去的慈善式轉(zhuǎn)為醫(yī)療保險(xiǎn)式。通過醫(yī)療保險(xiǎn)部門與醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)談判，不但使購藥價(jià)格大幅降低，而且使過去購七支贈(zèng)七支的社會(huì)慈善供給變?yōu)橘徚з?zèng)八支，使參?；颊邆€(gè)人的負(fù)擔(dān)大大降低。準(zhǔn)入機(jī)制：為保證救助基金發(fā)揮最大效用，篩選批準(zhǔn)適用于特藥的參?；颊?。只有篩選合適者才能進(jìn)入救助項(xiàng)目。正因?yàn)橛辛藝?yán)格的準(zhǔn)入，進(jìn)入該項(xiàng)目的患者沒有一個(gè)人掉隊(duì)。共付機(jī)制：通過分擔(dān)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)為使用特藥參?；颊邷p負(fù)。在共付機(jī)制中，既體現(xiàn)了大病醫(yī)療救助的政府責(zé)任，也突出了醫(yī)藥企業(yè)的社會(huì)援助責(zé)任及慈善機(jī)構(gòu)應(yīng)有的公益義務(wù)，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了參?；颊叩膫€(gè)人責(zé)任。風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制：主要包括責(zé)任醫(yī)師、準(zhǔn)入條件、定期復(fù)查，限定人次管理、信息錄入管理、全程監(jiān)管信息等，目的是通過風(fēng)險(xiǎn)控制確保救助項(xiàng)目的安全。青島市特藥救助制度實(shí)行一年來，臨床效果突出，經(jīng)濟(jì)效果顯著，全年醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付特藥費(fèi)用不足預(yù)算的一半。耿成亮說：高值藥品保障制度的運(yùn)行，不在于錢多錢少，而是風(fēng)險(xiǎn)管理，管理好壞決定了制度運(yùn)行的成敗。

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