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無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：社區(qū)用藥目錄擴(kuò)容之后，百姓看病拿藥雖然更方便了，但醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)卻又多了一分擔(dān)憂如何避免違規(guī)多拿藥和倒藥的行為？市人力資源和勞動(dòng)保障局昨天表示，將加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的監(jiān)管。對(duì)于社保參保人員倒賣(mài)藥品的行為，查實(shí)后將暫停其社保卡的使用資格?，F(xiàn)狀藥品目錄擴(kuò)增難免有人惦記自醫(yī)療保險(xiǎn)誕生之日起，騙保行為就屢禁不止，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是大伙的救命錢(qián)，不容被浪費(fèi)，更不能被騙取。但很多人不明白醫(yī)療保險(xiǎn)的意義是集合多數(shù)人的力量救助那些不幸患病的少數(shù)人，以為自己交了保費(fèi)就得使勁花錢(qián)，一直花到報(bào)銷的封頂線為止。幾年前，還是在手工報(bào)銷階段的時(shí)候，就曾經(jīng)出現(xiàn)個(gè)別社保參保人員鉆政策空子，利用醫(yī)療保險(xiǎn)突擊開(kāi)藥，然后倒賣(mài)給藥販子牟取私利的現(xiàn)象。近兩年來(lái)，隨著社?？ǖ膹V泛使用，病人就診拿藥更加方便，在醫(yī)院窗口結(jié)賬時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)就直接支付報(bào)銷的金額了，省去了手工報(bào)銷的環(huán)節(jié)，這也讓更多人有感于開(kāi)藥的便利和廉價(jià)，于是又有社保參保人員動(dòng)起了歪心思，采取超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥的辦法，開(kāi)出大量藥品出售牟利。在嚴(yán)厲打擊騙保行為專項(xiàng)治理檢查中，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)發(fā)現(xiàn)個(gè)別社保參保人員存在使用社?？?/a>重復(fù)、超量開(kāi)取治療心腦血管病、糖尿病、高血壓病、胃潰瘍等疾病的藥品，如復(fù)方丹參片、華佗再造丸、腦心通、通心絡(luò)、阿卡波糖、胰島素等，開(kāi)出的藥品除了自己使用之外，剩余的送給家人和外地親戚使用。竟然還有個(gè)別社保參保人員重復(fù)、超量開(kāi)取這些藥品用于泡腳，將大家的救命錢(qián)拿來(lái)做保健，令人十分氣憤。在大醫(yī)院，對(duì)于騙保行為向來(lái)有著嚴(yán)格的監(jiān)督審核系統(tǒng)，但在信息系統(tǒng)、監(jiān)督管理方面相對(duì)落后的社區(qū)醫(yī)院，則更容易出現(xiàn)這種現(xiàn)象。由于老年人體弱多病，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的比重較高。而目錄的調(diào)整，必然增加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用的支出，科學(xué)管理基金尤其重要。醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的擔(dān)憂并非多余。朝陽(yáng)區(qū)一年查處251件違規(guī)案記者從朝陽(yáng)區(qū)人力社保局獲悉，該區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)察大隊(duì)一年來(lái)，已經(jīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)違反醫(yī)療規(guī)定的現(xiàn)象立案251件，停止社?？ㄊ褂?1人，限制報(bào)銷12人；查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案件3起；開(kāi)出罰單8張，共追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金11.16萬(wàn)元，罰款42.87萬(wàn)元。根據(jù)跟蹤摸底，99%被約談過(guò)的相關(guān)責(zé)任人，已經(jīng)能夠端正就醫(yī)行為，重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的現(xiàn)象也得到一定遏制。朝陽(yáng)區(qū)已在全市率先建立區(qū)域性醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)長(zhǎng)效機(jī)制，發(fā)布舉報(bào)電話64678220，并對(duì)查實(shí)的舉報(bào)案件，向市里申請(qǐng)給予舉報(bào)人最高不超過(guò)5000元的獎(jiǎng)勵(lì)，并承諾對(duì)舉報(bào)人個(gè)人信息嚴(yán)格保密，保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益。在查處的違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的251件案件中，涉嫌個(gè)人違規(guī)的242件，涉嫌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的8件，涉嫌定點(diǎn)藥店違規(guī)的1件。大部分問(wèn)題均發(fā)生在本區(qū)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療騙保行為較少。舉措4家定點(diǎn)醫(yī)院因違規(guī)被取消為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用不合理支出，市人社部門(mén)認(rèn)真分析基金監(jiān)控過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)、積極探索控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用有效途徑。首先，依托《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算系統(tǒng)》，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社保參保人員個(gè)人門(mén)診費(fèi)用的監(jiān)控審核。其次，建立起縱向到底、橫向到邊的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制?？v向上，充分利用區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦力量，形成點(diǎn)、線結(jié)合的監(jiān)控體系。區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)信息系統(tǒng)提示的社保參保人員每日的就醫(yī)頻次和費(fèi)用累計(jì)，對(duì)異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。對(duì)違規(guī)人員重點(diǎn)監(jiān)控、跟蹤管理。相關(guān)部門(mén)對(duì)個(gè)人異常信息按月進(jìn)行綜合監(jiān)控分析，發(fā)掘異常數(shù)據(jù)及其發(fā)展趨勢(shì)，注重從線和面上加強(qiáng)監(jiān)控；橫向上，聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、公安等相關(guān)部門(mén)，充分利用其優(yōu)勢(shì)，針對(duì)專項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)門(mén)診費(fèi)用異常的社保參保人員，北京已經(jīng)建立約談機(jī)制。通過(guò)約談，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在超常規(guī)大量開(kāi)藥、社?？ㄞD(zhuǎn)借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象的201名社保參保人員，暫時(shí)停止社會(huì)保障卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。停止社?？ㄊ褂玫娜藛T，都經(jīng)過(guò)勞動(dòng)監(jiān)察部門(mén)的約談，這種工作機(jī)制建立以來(lái)已經(jīng)約談1300多人次。加強(qiáng)對(duì)個(gè)人監(jiān)管的同時(shí)，加大對(duì)醫(yī)院的查處力度，取消定點(diǎn)醫(yī)院4家，解除協(xié)議5家，黃牌警告26家，全市通報(bào)批評(píng)76家案例調(diào)包診療項(xiàng)醫(yī)師停業(yè)開(kāi)藥給親戚退賠所得朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)察大隊(duì)查處涉案金額最高的是某二級(jí)醫(yī)院口腔科違規(guī)案件。2012年底，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)察大隊(duì)接到舉報(bào)，反映北京某醫(yī)院涉嫌存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。大隊(duì)接報(bào)后立即立案開(kāi)展調(diào)查工作，走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、當(dāng)事醫(yī)生、提取監(jiān)控錄像，通過(guò)篩查該醫(yī)院口腔科醫(yī)師李某的門(mén)診日志，掌握了大量一手證據(jù)后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外門(mén)診項(xiàng)目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)治療項(xiàng)目，造成基金損失4.7萬(wàn)元。掌握充分證據(jù)后，大隊(duì)責(zé)令該醫(yī)院退回所得違法款項(xiàng)4.7萬(wàn)元，并按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的5倍，依法對(duì)其作出20余萬(wàn)元的行政處罰。同時(shí)，暫停了李某的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師資格。除了對(duì)醫(yī)生進(jìn)行處罰外，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也會(huì)根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行處理。違規(guī)情況嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被解除協(xié)議直至取消定點(diǎn)資格。朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心曾在數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，參保人常某的社?？ù嬖诳缭撼块_(kāi)藥的異常現(xiàn)象。經(jīng)查證，常某將自己的社?？ńo親屬使用，借卡人連續(xù)在不同的定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)出大量治療心腦血管及其他慢性病的藥品，共騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金10105.81元。監(jiān)察員依法對(duì)常某的違法行為做出了處理，責(zé)令其退還騙得的醫(yī)療基金費(fèi)用，并給予常某騙保數(shù)量2倍，即20211.62元的行政處罰。據(jù)悉，下一步，市人社局也將加大對(duì)社保參保人員在社區(qū)就醫(yī)的監(jiān)控，利用信息和科技手段，加強(qiáng)對(duì)違規(guī)行為的監(jiān)督檢查及處理力度。同時(shí)，探索社保參保人員就診信息在不同醫(yī)院間共享，減少和避免重復(fù)開(kāi)藥，維護(hù)基金安全?；ㄕ凶顬槌Ｒ?jiàn)騙保招數(shù)通過(guò)調(diào)查，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)發(fā)現(xiàn)個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的4種常用的騙保招數(shù)：1私留社?？ǚ峙蟼魈搱?bào)診療費(fèi)個(gè)別醫(yī)院對(duì)患者謊稱超過(guò)1000元以上的費(fèi)用不能當(dāng)時(shí)結(jié)算，需要將患者的社保卡留在醫(yī)院結(jié)算，幾天后再來(lái)取卡。但是按照本市門(mén)診持卡就醫(yī)的規(guī)定，醫(yī)院是不能留下患者社?？ǖ?，也不存在1000元以上費(fèi)用不能實(shí)時(shí)報(bào)銷的情況。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院之所以這么做，是想將患者一次就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用分批次上傳。這樣，每次上傳都增加了一個(gè)就診人次，既獲得大量虛報(bào)的診療費(fèi)，又降低了醫(yī)院的次均費(fèi)用，以此躲避醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的監(jiān)管。2勾結(jié)保健品公司代刷卡替換報(bào)銷藥有醫(yī)院與某保健品公司勾結(jié)，由保健品公司在報(bào)紙上登廣告，宣稱該保健品不僅能報(bào)銷，而且工作人員還送藥上門(mén)。一些參保人看到廣告后便購(gòu)買(mǎi)，由保健品公司的工作人員上門(mén)取社?？?，然后到該醫(yī)院代刷，將保健品替換成醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的中草藥品，最后工作人員再將開(kāi)出來(lái)的保健品送貨上門(mén)。所報(bào)銷的藥費(fèi)，由醫(yī)院與保健品公司分成。3健康人虛掛床位騙保費(fèi)有醫(yī)院的住院信息顯示，有兩名病人分別住院28天和26天，可是再核實(shí)其單位考勤記錄后又發(fā)現(xiàn)，兩名患者在住院期間居然分別有23天和11天都在單位上班。這說(shuō)明，他們根本沒(méi)有住院治療，而醫(yī)院卻私自為其辦理住院，還申報(bào)了醫(yī)療費(fèi)，騙取大量醫(yī)療保險(xiǎn)基金。4調(diào)包計(jì)替換診療項(xiàng)目最常見(jiàn)的招數(shù)就是替換診療項(xiàng)目，即將醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍外的項(xiàng)目替換成可報(bào)銷項(xiàng)目。如某中醫(yī)藥研究所將自費(fèi)的足療項(xiàng)目替換為可醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的電熱針灸、藥罐療法、按摩、中藥泡洗、足底反射治療等項(xiàng)目，原本20多元的治療項(xiàng)目被提高到六七十元。但就因?yàn)榭梢詧?bào)銷，所以吸引了眾多的參保人前去享受這便宜的足療。
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