北京人社局：參保者倒賣藥品一律凍結(jié)社?？?/h1>

2018-07-13 08:00:02 無憂保

無憂保醫(yī)療保險早報：社保參保人員出借社?？ㄒ殉蔀獒t(yī)療違規(guī)的主要手法。京華時報記者王海欣攝

社區(qū)用藥目錄擴容之后，怎樣避免違規(guī)多拿藥？如何保障本市醫(yī)療保險基金的安全？昨天，市人力資源和社會保障局表示，將加強醫(yī)療保險報銷的監(jiān)管。對于社保參保人員倒賣藥品的行為，查實后將暫停其社?？ǖ氖褂觅Y格?！醣O(jiān)控個人門診費用實現(xiàn)監(jiān)控審核市人社局表示，社區(qū)用藥目錄調(diào)整擴容，是本市醫(yī)療保險惠民措施的進一步落實，方便了老年人在社區(qū)就近用藥就醫(yī)。同時，出現(xiàn)了社會上的少數(shù)人員利用便民措施，違規(guī)開藥牟利，給社?；鹪斐蓳p失，也損害了廣大社保參保人員的利益。為了控制醫(yī)療保險費用用不合理支出，市人社部門認真分析基金監(jiān)控過程中的薄弱環(huán)節(jié)、積極探索控制醫(yī)療保險費用用有效途徑，通過搭建信息平臺，完善信息系統(tǒng)，健全管控措施。首先，依托北京市醫(yī)療保險審核結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)對社保參保人員個人門診費用的監(jiān)控審核。其次，建立起縱向到底、橫向到邊的協(xié)調(diào)聯(lián)動機制。充分利用區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦力量，形成點、線結(jié)合的監(jiān)控體系。區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)信息系統(tǒng)提示的社保參保人員每日的就醫(yī)頻次和費用累計，對異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。對違規(guī)人員重點監(jiān)控、跟蹤管理。市中心對個人異常信息按月進行綜合監(jiān)控分析，發(fā)掘異常數(shù)據(jù)及其發(fā)展趨勢，聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、公安等相關(guān)部門，針對專項問題進行監(jiān)督檢查。201名違規(guī)者被停用社?？▽﹂T診費用異常的社保參保人員，北京已經(jīng)建立約談機制。通過約談，對發(fā)現(xiàn)存在超常規(guī)大量開藥、社?？ㄞD(zhuǎn)借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象的201名社保參保人員，暫時停止社會保障卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。下一步，市人社局也將加大對社保參保人員在社區(qū)就醫(yī)的監(jiān)控，利用信息和科技手段，加強對違規(guī)行為的監(jiān)督檢查及處理力度。同時，探索社保參保人員就診信息在不同醫(yī)院間共享，減少和避免重復開藥，維護基金安全。數(shù)據(jù)顯示，目前北京市已經(jīng)進入老齡社會，僅職工醫(yī)療保險的退休人員每年遞增超過10萬人。由于老年人體弱多病，醫(yī)療保險費用用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的比重較高。因目錄的調(diào)整，必然增加醫(yī)療保險費用用的支出。據(jù)介紹，社?？ㄍＶ故褂玫娜藛T，都經(jīng)過勞動監(jiān)察部門的約談，這種工作機制建立以來已經(jīng)約談1300多人次。加強個人監(jiān)管的同時，加大對醫(yī)院的查處力度，取消定點醫(yī)院4家，解除協(xié)議5家，黃牌警告26家，全市通報批評76家?！醢咐枀^(qū)查處251件違規(guī)案朝陽區(qū)人社局此前通報，朝陽對轄區(qū)內(nèi)違反醫(yī)療保險規(guī)定的現(xiàn)象立案251件，停止社?？ㄊ褂?1人，限制報銷12人；查處定點醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)療保險基金支出案件3起；開出罰單8張，共追回醫(yī)療保險基金11.16萬元，罰款42.87萬元。根據(jù)跟蹤摸底，99%被約談過的相關(guān)責任人，已經(jīng)能夠端正就醫(yī)行為，重復開藥、超量開藥、醫(yī)療機構(gòu)騙保的現(xiàn)象也得到一定遏制。在查處的違反醫(yī)療保險規(guī)定的251件案件中，涉嫌個人違規(guī)的242件，涉嫌定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)的8件，涉嫌定點藥店違規(guī)的1件。大部分問題均發(fā)生在本區(qū)一級定點醫(yī)療機構(gòu)和營利性定點醫(yī)療機構(gòu)，二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療騙保行為較少。據(jù)醫(yī)療保險監(jiān)察大隊分析，本市醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。定點醫(yī)療機構(gòu)的主要手法有項目替換、掛床住院、外包科室等。社保參保人員個人違規(guī)方面，手法主要是出借社保卡、跨院重復開藥等，跨院重復開藥又主要包括開藥自用、用自己的社保卡為親戚朋友開藥和倒賣醫(yī)療保險藥品等幾種常見形式。

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