無憂保醫(yī)療保險早報：去世了還在吃醫(yī)療保險徐州明富五官科醫(yī)院存在弄虛作假、掛名住院、刷卡套現(xiàn)等騙取醫(yī)療保險基金和殘疾軍人醫(yī)療統(tǒng)籌金的違規(guī)行為處理如下：解除服務(wù)協(xié)議，并報市人力資源和社會保障行政部門批準，取消定點資格并公示。8月1日，徐州市醫(yī)管辦將這一處理決定交到該醫(yī)院手上。醫(yī)療保險基金作為整個醫(yī)療保障體系的物質(zhì)基礎(chǔ)和財力保證，在醫(yī)療保障事業(yè)中具有重要作用，被稱為參保職工群眾的救命錢。據(jù)江蘇省徐州市泉山區(qū)檢察院副檢察長邢潔介紹，2011年以來，該院共查處和受理涉及醫(yī)療保險基金案件4件12人，涉案金額500余萬元。邢潔告訴記者，涉及醫(yī)療保險基金案件犯罪的一般目的在于套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌補助基金部分，主要通過虛假出藥、虛開治療項目、辦理假住院、偽造他人醫(yī)療保險卡等方式套取醫(yī)療保險基金。她介紹，醫(yī)療保險工作人員在報銷時，采取重復(fù)報銷、購買假票據(jù)報銷、虛報社保參保人員名單及傷殘等級等手段，套取醫(yī)療保險基金。涉案人員利用職務(wù)便利，虛開票據(jù)、私刻印章，截留私分醫(yī)療保險基金。這類案件周期長、不易被發(fā)現(xiàn)，窩案串案較多，調(diào)查取證難度大，且易引發(fā)職務(wù)犯罪。2012年7月,徐州市醫(yī)療保險中心發(fā)現(xiàn)一名社保參保人員刷卡頻繁,幾天內(nèi)便刷走統(tǒng)籌基金數(shù)萬元,存在騙保嫌疑。令人吃驚的是，經(jīng)過調(diào)查，這名社保參保人員已于2009年12月死亡；犯罪分子及其親屬，利用大病患者因死亡或其他原因不再使用醫(yī)療保險后，醫(yī)療保險卡仍可正常使用的漏洞，在2年內(nèi)累計刷走統(tǒng)籌基金20余萬元。醫(yī)療保險中心存在漏洞談到造成醫(yī)療保險基金犯罪的原因，邢潔坦言，醫(yī)療保險機構(gòu)存在制度漏洞，監(jiān)管流于形式，教育管理松懈，審核把關(guān)不嚴是原因之一。醫(yī)療保險、衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商及司法機關(guān)在協(xié)調(diào)整合方面未能形成有效的執(zhí)法、監(jiān)督防控體系，尤其是在職務(wù)犯罪多發(fā)、易發(fā)環(huán)節(jié)缺乏完善的監(jiān)督機制，造成醫(yī)療保險基金的監(jiān)督工作出現(xiàn)交叉或重疊的局面，不利于監(jiān)督管理效能的發(fā)揮。邢潔說。記者從徐州市醫(yī)療保險中心了解到，在向檢察機關(guān)移交案件的同時，該中心也在不斷探索建立預(yù)防整治長效機制。為了從醫(yī)療源頭上預(yù)防騙保行為的發(fā)生，目前徐州市醫(yī)療保險系統(tǒng)已出臺《徐州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)師管理暫行辦法》，逐步將醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。截至目前，徐州市醫(yī)療保險部門暫停了7家定點醫(yī)療保險服務(wù)單位,取消了11家單位的醫(yī)療保險定點資格,處理違規(guī)醫(yī)生14名,暫停5名社保參保人員醫(yī)療保險卡直接結(jié)算功能。自2012年底以來，徐州還在138家A類藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等月均刷卡費用較高的定點單位已安裝遠程電子監(jiān)控，由市醫(yī)療保險中心進行視頻系統(tǒng)遠程監(jiān)控。同時，徐州市還啟用了定點零售藥店進、銷、存管理，結(jié)算費用月均下降353.66萬元，刷卡人次月均下降4萬人次。此外，2012年2月，徐州市人保局、監(jiān)察局、衛(wèi)生局、藥監(jiān)局、法院、檢察院、公安局等7家單位聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于依法懲處騙取醫(yī)療保險基金行為的通告》，開展騙取、套取醫(yī)療保險基金的聯(lián)合檢查；并聘請12名人大代表、政協(xié)委員等擔任醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督員，增強醫(yī)療保險基金使用和管理的透明度。經(jīng)過整治，2012年下半年以來，與同期數(shù)據(jù)相比，該市節(jié)約醫(yī)療保險基金上億元。

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