無憂保醫(yī)療保險早報：近年來，沂水縣依托金保工程，率先推動住院即時結(jié)算試點工作。通過不斷探索，逐步形成了一套較為完善的住院、監(jiān)控、審核、即時結(jié)算體系，既精簡了業(yè)務流程，縮短了報銷時間，又提高了監(jiān)管效率，解決了一直以來困擾社保參保人員墊付醫(yī)療費和一個業(yè)務多次辦理的難題，有效控制了醫(yī)療保險費用用的過快增長趨勢。積極開展信息化建設，全面實現(xiàn)即時結(jié)算沂水縣自2008年11月起，依托金保工程啟動了住院即時結(jié)算試點工作，到2009年下半年，在全縣范圍內(nèi)實現(xiàn)了住院即時結(jié)算。2011年1月1日起，啟動了慢性病門診費用即時結(jié)算，全縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險即時結(jié)算實現(xiàn)了全覆蓋。即時結(jié)算的運行，使得醫(yī)療保險費用用審核監(jiān)管更及時更有效，在預防搭車開藥、超量開藥等方面作用顯著。加強協(xié)議管理，對重點項目實施重點監(jiān)控對自費、自負金額較大的費用進行重點監(jiān)控。一是要求醫(yī)院用自費藥物和乙類自負藥物前，必須和社保參保人員簽訂《自費藥物和乙類自負藥物使用協(xié)議書》，醫(yī)療保險部門隨時進行抽查，如發(fā)現(xiàn)未簽訂協(xié)議書私自開藥者，將根據(jù)《醫(yī)療服務協(xié)議》對醫(yī)院或者醫(yī)生進行處罰。二是對社保參保人員進行回訪，詢問醫(yī)生是否違規(guī)用藥，發(fā)現(xiàn)問題，一律進行嚴肅處理。對大額手術(shù)住院費用進行重點審核。一是通過手術(shù)、麻醉記錄查看醫(yī)生使用的藥物、特殊材料與收費明細是否一致。二是認真查看手術(shù)記錄，核對一些特殊材料，如心臟支架、起搏器、鋼板等材料的使用數(shù)量，并通過特殊材料的條形碼核對材料器形與收費明細是否一致。嚴把轉(zhuǎn)診關(guān)，防范醫(yī)療保險基金流失異地安置和轉(zhuǎn)外住院人員的醫(yī)療保險費用用監(jiān)控一直是一個難題，在具體的審核監(jiān)管工作中，該局一是嚴把轉(zhuǎn)診關(guān)，對于轉(zhuǎn)外治療的社保參保人員，需有定點醫(yī)療機構(gòu)兩名以上有資質(zhì)醫(yī)師簽字確認后，方可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。二是熟識各個地區(qū)的發(fā)票原件樣式，碰到一些不符合地區(qū)特征的發(fā)票時，及時做出相應的處理，預防了基金流失。三是對存在疑問或者是數(shù)額較大的醫(yī)療保險費用用，通過電話、傳真等方式與費用發(fā)生地醫(yī)療機構(gòu)進行溝通，查詢票據(jù)的真實性。以稽核為手段，監(jiān)管與服務并重建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查員制度。專門聘請了數(shù)名醫(yī)學專業(yè)人員作為醫(yī)療保險監(jiān)督檢查員，對社保參保人員住院情況進行實時監(jiān)督稽核，對醫(yī)療保險入院病人嚴格審核，防止假冒、頂替住院，對于誘導醫(yī)療、過度消費、搭車用藥等現(xiàn)象及時糾正。實行社保參保人員住院告知制度。社保參保人員住院后即時發(fā)放《沂水縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參?；颊咦≡焊嬷獣罚陡嬷獣访鞔_醫(yī)療保險住院辦理流程、提供的材料及醫(yī)院和社保參保人員的權(quán)力義務；經(jīng)主治醫(yī)生認為確需使用三個目錄范圍外用藥、診療、服務設施的必須書面告知其本人或家屬，并經(jīng)本人或其家屬同意后方可使用。

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