無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：近日，據(jù)法國(guó)健康數(shù)據(jù)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2012年法國(guó)人向自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生共支付400億歐元，其中270億歐元由醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，而另外130億歐元?jiǎng)t由醫(yī)療互助保險(xiǎn)支付或者患者自掏腰包。長(zhǎng)期以來(lái)，法國(guó)政府和患者都抱怨醫(yī)生收費(fèi)太高。據(jù)法國(guó)媒體報(bào)道，上述費(fèi)用中至少70億歐元完全屬于超額診費(fèi)。今年5月27日，法國(guó)政府專(zhuān)門(mén)成立針對(duì)醫(yī)療成本的公民觀察所，希望這個(gè)獨(dú)立于醫(yī)療行業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)之外的機(jī)構(gòu)能監(jiān)管診費(fèi)超額問(wèn)題。世界最好的醫(yī)療制度？目前，法國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值的十分之一花在醫(yī)療保險(xiǎn)上。政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼很高，財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重。2012年，法國(guó)財(cái)政赤字占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的4.8%，達(dá)到1081億歐元。同時(shí)，法國(guó)人看病時(shí)自己也要花不少錢(qián)?？磥?lái)昂貴的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用確實(shí)早就讓法國(guó)人肉疼了，以致于懷疑是醫(yī)生高收費(fèi)造成的。根據(jù)前幾年世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的評(píng)估，法國(guó)擁有世界最佳醫(yī)療制度，不僅實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率較高，而且還專(zhuān)門(mén)給癌癥、心臟病、糖尿病、艾滋病、心血管病等30種疾病開(kāi)辟了綠色通道，由國(guó)家承擔(dān)全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用，真正實(shí)現(xiàn)無(wú)論貧富一律病有所醫(yī)。不僅是法國(guó)公民，在法國(guó)居留三個(gè)月以上的外國(guó)人也可以享受這種待遇。在醫(yī)療保障的完善程度方面，不用說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)全覆蓋的發(fā)展中國(guó)家，即使是與其他發(fā)達(dá)國(guó)家相比，法國(guó)人也足以為自己的國(guó)家自豪。但是，天下沒(méi)有免費(fèi)的午餐，法國(guó)人為這種完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也付出了代價(jià)。目前世界上主要有三種醫(yī)療保險(xiǎn)模式：一是國(guó)家用公共財(cái)政為居民提供免費(fèi)醫(yī)療，病人只需象征性地交一點(diǎn)費(fèi)用，國(guó)民不必單交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，這種模式的代表是英國(guó)；二是以醫(yī)療保險(xiǎn)為主，國(guó)家只負(fù)責(zé)補(bǔ)貼老人和窮人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用，其他人都得靠自己上保險(xiǎn)，這種模式的代表是美國(guó)；三就是醫(yī)療保險(xiǎn)和國(guó)家補(bǔ)貼并重，共同為國(guó)民提供完善的醫(yī)療服務(wù)，這種模式的代表就是法國(guó)。這三種模式各有弊端：英國(guó)模式對(duì)公共開(kāi)支依賴很大，政府減少投入大家就看不上?。幻绹?guó)模式的問(wèn)題是總有人不買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果最后看不起?。环▏?guó)模式是國(guó)民和政府的負(fù)擔(dān)都很重，患者自己也得承擔(dān)不少費(fèi)用。和英國(guó)、美國(guó)比起來(lái)，法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最大缺點(diǎn)就是貴。法國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用如此之高，也的確有制度性的原因，醫(yī)生和醫(yī)院還真是脫不掉干系。按照法國(guó)的醫(yī)療體制，醫(yī)生是按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的，這就使得一些醫(yī)生有意提供過(guò)度服務(wù)來(lái)增加收益。同時(shí)，也有一些患者主動(dòng)要求醫(yī)生提供并非必需的、昂貴的醫(yī)療檢查與服務(wù)。據(jù)說(shuō)這種現(xiàn)象在法國(guó)非常普遍，已經(jīng)使法國(guó)成為歐洲醫(yī)藥產(chǎn)品消費(fèi)最高的國(guó)家，人均每年要消費(fèi)50盒以上的藥品。法國(guó)控制醫(yī)療成本的第三方約束機(jī)制不健全，使得醫(yī)療服務(wù)的供需雙方有意無(wú)意地放松成本意識(shí)，出現(xiàn)過(guò)度需求和過(guò)度供給現(xiàn)象。這不僅拉高了醫(yī)療成本，而且也造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。各醫(yī)院和科室的醫(yī)生在服務(wù)方面缺少必要的溝通協(xié)調(diào)，使得無(wú)意中重復(fù)開(kāi)藥、重復(fù)檢查的情況非常普遍。無(wú)法控制的醫(yī)療成本其實(shí)，法國(guó)政府很早就意識(shí)到了這些弊端，從上世紀(jì)70年代就不斷推出改革措施，但總的看來(lái)并未遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用增加的勢(shì)頭。1983年以前，法國(guó)政府根據(jù)每家醫(yī)院的日均門(mén)診、住院費(fèi)用的數(shù)額作為財(cái)政投入的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)院故意延長(zhǎng)患者平均住院日以增加治療費(fèi)用。1983年，法國(guó)進(jìn)行第一次公立醫(yī)院改革，改為根據(jù)醫(yī)院整體預(yù)算決定財(cái)政投入的多少。此舉減少了醫(yī)院故意增加住院日的問(wèn)題，但是又造成各地醫(yī)院兩極分化的加劇，條件差的醫(yī)院病人少，財(cái)政投入也就少，結(jié)果越辦越差。上世紀(jì)90年代，法國(guó)開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用總額規(guī)劃制度，由議會(huì)每年投票決定國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支上限，再將預(yù)算分成四個(gè)部分：社會(huì)醫(yī)療費(fèi)、公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)、私立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)、自由開(kāi)業(yè)醫(yī)療費(fèi)。衛(wèi)生部將國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支上限為公立醫(yī)院設(shè)立的預(yù)算分配給各個(gè)地區(qū)，再由地區(qū)性醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)分配給各個(gè)醫(yī)院。私人營(yíng)利性醫(yī)院的開(kāi)支也受衛(wèi)生部設(shè)定的年度上限的約束。這種給財(cái)政補(bǔ)貼設(shè)置上限的辦法應(yīng)該說(shuō)是無(wú)奈之舉，實(shí)踐中效果也很有限。這是因?yàn)?，?dāng)大批醫(yī)院都要求增加補(bǔ)貼的時(shí)候，補(bǔ)貼的額度還是得增加。2004年，法國(guó)引入主治醫(yī)生制度，要求患者必須選擇一位主治的全科醫(yī)生。病人就診時(shí)，需首先向這名醫(yī)生求診，如果必要，全科醫(yī)生再將患者轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科醫(yī)生那里。只有少數(shù)專(zhuān)科，如婦科、眼科等可不經(jīng)過(guò)推薦。其他患者也有權(quán)不經(jīng)主治醫(yī)生同意，直接去看專(zhuān)科醫(yī)生，或者非主治醫(yī)生的全科醫(yī)生，但是保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的比例將被削減20%。這種做法的目的是為了讓醫(yī)療資源得到更加充分的利用，同時(shí)便于控制大醫(yī)院的醫(yī)療成本。2008年，法國(guó)又推出醫(yī)療保險(xiǎn)自付定額措施，決定增加患者自費(fèi)的部分，比如要求病人每使用一盒藥品或接受一次醫(yī)療服務(wù)，必須個(gè)人承擔(dān)0.5歐元，而醫(yī)療交通費(fèi)則需個(gè)人承擔(dān)兩歐元等。此項(xiàng)措施的目的是從患者的角度減少不必要的醫(yī)療需求，但由于自付比例很低，實(shí)際上效果也不是很大。高福利醫(yī)療保險(xiǎn)的缺陷總的看來(lái)，盡管法國(guó)政府想了很多辦法試圖控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用攀升的勢(shì)頭，但是并沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。在國(guó)家與醫(yī)院、病人斗法的過(guò)程中，國(guó)家?guī)缀跏菍覒?zhàn)屢敗。究其原因，還是其政府補(bǔ)貼的醫(yī)療保險(xiǎn)體制有問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)是大家投保，病患者花錢(qián)，等于是誰(shuí)生病誰(shuí)受益。從理論上說(shuō)，應(yīng)該不會(huì)有人為了獲取利益而有意生病。即使有人沒(méi)病去醫(yī)院占便宜，醫(yī)院也會(huì)拒絕為其提供醫(yī)療服務(wù)。但是，如果醫(yī)院能靠多收病人、多開(kāi)藥而獲利，那么就可能和患者之間建立一種共謀關(guān)系，從而造成醫(yī)療成本不必要的升高。如果沒(méi)有政府補(bǔ)貼，這種有意推高醫(yī)療成本的行為最終將導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用上升，由所有投保人埋單。如果多數(shù)投保人不愿多交保費(fèi)，那么醫(yī)療保險(xiǎn)制度就將破產(chǎn)。但是，在當(dāng)代世界上，沒(méi)有哪個(gè)政府可以坐視本國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度破產(chǎn)。于是，政府就會(huì)通過(guò)一般性財(cái)政支付替投保人交納這部分保費(fèi)。在這種機(jī)制的作用下，醫(yī)療成本增加的空間就可以變得很大。事實(shí)上，這種機(jī)制在多數(shù)國(guó)家都存在，法國(guó)只是比較突出而已。那么，應(yīng)該如何解決這個(gè)問(wèn)題呢？理論上看并不難，只要讓醫(yī)院從有意拉高醫(yī)療成本的行為，如多收病人、多做檢查、多開(kāi)藥中不能受益，同時(shí)增加患者自付的診療費(fèi)用比例，就可以切斷它們共同拉高醫(yī)療成本的共謀關(guān)系。但是，在實(shí)踐中要做到這點(diǎn)其實(shí)很難。因?yàn)槿绻t(yī)院和醫(yī)生要是干多干少一個(gè)樣，就有可能有意減少對(duì)于患者的醫(yī)療服務(wù)。患者負(fù)擔(dān)的部分過(guò)高，就可能使很多人看不起病或者因病致貧。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革需要有走鋼絲一樣的平衡能力。在這方面，法國(guó)的做法是加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療成本的控制，同時(shí)小幅度提高患者自己承擔(dān)的費(fèi)用。其中，加強(qiáng)獨(dú)立機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)院的監(jiān)控，是改革的重要方面，這次建立的公民觀察所就屬于這種機(jī)構(gòu)。就像所有社會(huì)改革一樣，不能奢望通過(guò)推出一項(xiàng)措施就可以遏制某一種長(zhǎng)期形成的制度性問(wèn)題。但是，只要它在機(jī)制上是正確的，就值得去做。目前，中國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革的過(guò)程中也出現(xiàn)了醫(yī)療成本迅速增加的問(wèn)題。只是由于中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)高速增長(zhǎng)、參保群體不斷擴(kuò)大，這一問(wèn)題的消極影響才未充分顯現(xiàn)。在這個(gè)問(wèn)題上借鑒法國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，未雨綢繆，做好制度性的安排恐怕是非常必要的。

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