無憂保醫(yī)療保險早報：近年來，江西省寧都縣積極創(chuàng)新，建章立制，在醫(yī)療保險監(jiān)管方面努力構(gòu)筑醫(yī)療保險監(jiān)管防火墻，當(dāng)好守門員，確保群眾的保命錢花到群眾身上。為了確保參保群眾享受良好服務(wù)，堵塞監(jiān)管漏洞。寧都縣招聘20名專管員，明確工作職責(zé)和監(jiān)管范圍，通過嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)后，執(zhí)行醫(yī)療保險專職監(jiān)管員委派制度，并與院方和患者零距離接觸，進(jìn)行實(shí)地監(jiān)管，現(xiàn)場監(jiān)督定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是否保理選擇治療項(xiàng)目，保理確定用藥，是否冒名住院、掛床住院、分解住院、以物易藥。把事后監(jiān)督變?yōu)槭轮斜O(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)一些不良的診療行為，防止醫(yī)療保險基金流失。堅(jiān)持每日查房，巡查到科室、核查到床頭，查實(shí)際住院人數(shù)；查患者參保身份，防借證報銷；查醫(yī)囑、清單，防串換藥品；查醫(yī)療收費(fèi)，防加重患者負(fù)擔(dān)。發(fā)現(xiàn)問題，由縣醫(yī)療保險局監(jiān)管科通知審核科和財務(wù)科追回違規(guī)金額。構(gòu)成犯罪的，交由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保險專職監(jiān)管隊(duì)伍的建立，延伸了監(jiān)管范圍，提高了監(jiān)管能力，規(guī)范了監(jiān)管行為，為寧都縣醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展提供了組織和人力保障。為方便群眾，寧都縣將大型檢查、住院手續(xù)辦理放到各個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由派駐專管員提供一站式服務(wù)。寧都縣先后制定了《寧都縣醫(yī)療保險管理暫行規(guī)定》、《寧都縣醫(yī)療保險藥品使用管理制度》等4項(xiàng)制度。推行住院費(fèi)用一日清單制度，實(shí)行次均住院費(fèi)用控制管理，按月組織考核，一個考核周期內(nèi)次均住院費(fèi)用連續(xù)三個月以上超過去年平均費(fèi)用的，對醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人和分管領(lǐng)導(dǎo)全系統(tǒng)通報批評，取消定點(diǎn)資格。實(shí)行單病種限額收費(fèi)和定額補(bǔ)償制度，對規(guī)定的疾病病種，在縣電視臺向社會做出承諾，患者按承諾的病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用，縣醫(yī)療保險局按照定額標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己負(fù)擔(dān)，不得向患者收取。嚴(yán)格掌握特殊檢查適應(yīng)癥。執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制度，嚴(yán)禁濫檢查和重復(fù)檢查，CT等大型檢查陽性率不低于60%。嚴(yán)禁開大處方、人情方和濫用藥物。執(zhí)行醫(yī)療保險即時結(jié)報制度，保理簡化報賬程序和手續(xù)，協(xié)調(diào)市和本縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療實(shí)行墊付醫(yī)藥費(fèi)用即付即補(bǔ)的補(bǔ)償模式。該縣還定期從專家?guī)熘须S機(jī)抽取人員組成專家組，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用、輔助檢查和其他收費(fèi)情況進(jìn)行分析，看是否存在亂收費(fèi)、開大方、亂檢查等現(xiàn)象。對人均住院費(fèi)用增幅較大或住院病人增長明顯過快的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)剖析，每月電話隨訪人數(shù)不少于當(dāng)月住院患者總數(shù)的5%，稽核結(jié)果縣、鄉(xiāng)二級公示，通過完善稽核，寧都縣1月至6月醫(yī)療保險基金使用率下降了5個百分點(diǎn)。寧都縣加大對醫(yī)療保險違規(guī)違紀(jì)案件的查處力度，已查處醫(yī)療保險違規(guī)案件8起，處理醫(yī)生7人，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格1個，有效地保障了醫(yī)療保險基金安全。江西省寧都縣醫(yī)療保險局邱道虎聯(lián)系電話：13870715150

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