無憂保醫(yī)療保險早報：總額控制是醫(yī)療保險付費方式改革的重劍，能有效控制醫(yī)療保險費用用的過快增長。但在實踐的過程中，一旦額度將完時，醫(yī)院以推諉病人來應對，特別是縣、鄉(xiāng)基層醫(yī)院醫(yī)生用故意夸大病情、檢查設備落后、診療經(jīng)驗不足、擇期手術推后等隱性方法使患者向更高級別醫(yī)院轉診，導致實際醫(yī)療保險費用用上升，醫(yī)療保險基金支出增加，患者看病更貴、更難。湖北省竹山縣醫(yī)療保險管理中心在實施總額控制制度時，剛柔并濟達到了預期目的。剛，就是制定總額控制政策時，是剛性的。我們每年年初與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議時，對各定點醫(yī)療機構的前三年統(tǒng)籌基金支付情況進行統(tǒng)計，按照前三年的平均數(shù)上升十個百分點，作為各定點醫(yī)療機構當年總額控制標準，這是剛性標準。另一方面日常監(jiān)管是剛性的。不能因為實施了總額控制，就放松了日常實時監(jiān)管工作。如在日?；吮O(jiān)管過程中，發(fā)現(xiàn)不合理檢查、違規(guī)收費、大處方等違規(guī)情況立即處理，月底扣款。且在年終考核兌現(xiàn)時，日常監(jiān)管違規(guī)處罰也要在總額控制中扣減。柔，就是執(zhí)行總額控制政策時，是柔性的。這個柔的目的是防止推諉病人，防止發(fā)生新的看病難，引發(fā)新的矛盾；降低費用，確保基金安全。我們對往年的統(tǒng)籌基金支出情況進行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金80%以上支付給二級以上醫(yī)療機構，且此比例有逐年上升趨勢，而大部分的一級醫(yī)療機構，全年不足20萬元；且例均費用低于平均例均費用一半左右。故我們對由二級及以上醫(yī)院轉一級醫(yī)院治療的患者、特殊情況的患者，醫(yī)院提出申請，醫(yī)療保險經(jīng)辦部門核實的，不計入總額費用內(nèi)。另一方面我們對全年超過總額一定范圍內(nèi)的費用，也實行了一定柔性，對超過標準5%以內(nèi)的，醫(yī)療保險部門承擔50%；超過標準5%至10%的，醫(yī)療保險部門承擔30%；超過10%以上部分醫(yī)療保險部門不承擔，全額有醫(yī)院負擔。我們通過總額控制制度的實施，和不斷完善的單病種定額付費制度等醫(yī)療保險付費制度改革，使我縣近三年實現(xiàn)醫(yī)療保險基金收支平衡，略有結余，真正為醫(yī)療保險基金安全筑起一道防火墻。構建了和諧的?；缄P系。

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