無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：截止到2012年底，閩西上杭縣參加醫(yī)療保險(xiǎn)總?cè)藬?shù)45.87萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)4.04萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療參合人數(shù)41.83萬(wàn)人，加上勞務(wù)輸出在外務(wù)工和在外求學(xué)人員參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)的約3.5萬(wàn)人，全縣已有49.37萬(wàn)人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，占全縣總?cè)丝诘?9%以上，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。2012年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)社保參保人員住院治療和辦理特殊病種8334人次，支出醫(yī)療費(fèi)6986萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支出3124萬(wàn)元，個(gè)人帳戶支出2862萬(wàn)元，每人次平均醫(yī)療費(fèi)支出8382元。全縣參加城鎮(zhèn)合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民當(dāng)年因病住院69236人次，補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)7649萬(wàn)元，每人次住院補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)1100元；特殊門(mén)診5726人次，補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)426.9萬(wàn)元，普通門(mén)診70561人次，補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)323萬(wàn)元，大病住院220人次，補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)186.23萬(wàn)元，每人次補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)8465元。為了鞏固完善城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度，近日，上杭縣人民政府制定出臺(tái)了《2013年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》，方案就籌資標(biāo)準(zhǔn)、基金分配、補(bǔ)償方案、總額控制、完善政策、加強(qiáng)監(jiān)督等六個(gè)方面作了明確規(guī)定。一是提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。上杭縣2013年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到340元/人.年，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助280元/人.年，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)60元/人.年。二是規(guī)范基金分配。2013年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金主要分為風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金、住院統(tǒng)籌基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金四個(gè)部分，除按規(guī)定提取風(fēng)險(xiǎn)基金外，當(dāng)年新增資金主要用于重大疾病保障和保證村級(jí)普通門(mén)診統(tǒng)籌需要。風(fēng)險(xiǎn)基金按基金總額10%提取，住院統(tǒng)籌基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金原則上分別按每人280元和45元提取，門(mén)診統(tǒng)籌基金中含普通門(mén)診統(tǒng)籌基金30元和門(mén)診特殊病種統(tǒng)籌基金15元。重大病癥大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用補(bǔ)充補(bǔ)償基金按每人15元提取。三是調(diào)整補(bǔ)償方案。住院統(tǒng)籌補(bǔ)償起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院不設(shè)起付線，縣級(jí)醫(yī)院300元，縣外及縣級(jí)以上醫(yī)院600元；封頂線：提高到10萬(wàn)元；補(bǔ)償比例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償比例為95%，縣級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償比例為80%，縣外及縣以上醫(yī)院住院補(bǔ)償比例為65%。門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償繼續(xù)實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償工作。普通門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為60%，單次門(mén)診封頂線為30元，年封頂線為400元；逐步推進(jìn)村級(jí)合作醫(yī)療普通門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償工作。逐步將已實(shí)施基本藥物零差率、實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理、配置了計(jì)算機(jī)和打印機(jī)等設(shè)備、具有政務(wù)外網(wǎng)通訊線路接入的村衛(wèi)生所納入合作醫(yī)療普通門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍。村衛(wèi)生所普通門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為60%，單次門(mén)診封頂線10元，年封頂線50元；擴(kuò)大門(mén)診特殊病種范圍：將慢性腎炎、白塞氏病、慢性病毒性肝炎和慢性阻塞性肺疾病等四種慢性病納入門(mén)診特殊病種補(bǔ)償范圍，使門(mén)診特殊病種種類(lèi)擴(kuò)大至26種，各病種補(bǔ)償比例分別為60%至100%，年封頂線分別為2000元至10萬(wàn)元不等，具體按特殊病種指定用藥目錄。完善重大疾病醫(yī)療保障機(jī)制2012年確定的大病保障病種：兒童白血病和先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等8類(lèi)疾病實(shí)行定點(diǎn)救治、定額補(bǔ)償。2013年擴(kuò)大重大疾病保障范圍：將血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌、尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥等14類(lèi)疾病納入合作醫(yī)療重大疾病保障范圍。由縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一為參合居民向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)定年度內(nèi)累計(jì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用自付部分超過(guò)1萬(wàn)元的，超過(guò)部分進(jìn)行分段補(bǔ)償：1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以內(nèi)按50%補(bǔ)償，3萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元按55%補(bǔ)償，6萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元按60%補(bǔ)償，10萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元按65%補(bǔ)償，15萬(wàn)元以上部分按70%補(bǔ)償，年最高支付限額為20萬(wàn)元。四是實(shí)行總額控制。繼續(xù)實(shí)行住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)付和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診總額預(yù)付制，積極探索其他支付方式改革，合理控制醫(yī)藥費(fèi)增長(zhǎng)速度，提高合作醫(yī)療基金使用率，確保合作醫(yī)療制度健康有序運(yùn)行。五是完善惠民政策。繼續(xù)實(shí)施新生兒免費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的政策措施。凡新生兒父母雙方參加合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且母親戶口在上杭的，新生兒自出生之日起自動(dòng)納入合作醫(yī)療保障范圍。當(dāng)年無(wú)需繳納個(gè)人參合費(fèi)用。在合作醫(yī)療保障年度內(nèi)，自動(dòng)納入合作醫(yī)療制度的新生兒、嬰兒發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用補(bǔ)償與其母親合并計(jì)算，直至一人最高封頂線。繼續(xù)完善實(shí)施因醫(yī)療條件限制在我縣無(wú)法開(kāi)展，需轉(zhuǎn)縣外上一級(jí)醫(yī)療診治的診療項(xiàng)目，按縣級(jí)醫(yī)療補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償，包括胸骨下甲狀腺部分切除術(shù)、肝部分切除術(shù)、腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除術(shù)、斷指再植、中重度燒傷切痂植皮術(shù)、唇腭裂修復(fù)術(shù)、鳥(niǎo)巢癌根治術(shù)、心臟起搏器安裝及心肌梗死的介入治療、神經(jīng)肌病的診斷、白血病的診斷與治療。參合居民在龍巖市內(nèi)跨縣定點(diǎn)醫(yī)院住院，其個(gè)人支付部分由城鄉(xiāng)居民直接向就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，統(tǒng)籌補(bǔ)償部分由就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，墊付的資金由縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按規(guī)定與就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期結(jié)算。六是加強(qiáng)監(jiān)督管理。加強(qiáng)合作醫(yī)療基金管理，定期開(kāi)展合作醫(yī)療基金使用情況專(zhuān)項(xiàng)檢查，嚴(yán)肅查處截留、擠占、挪用和虛假報(bào)冒領(lǐng)合作醫(yī)療基金的行為，確保合作醫(yī)療基金安全；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，實(shí)行合作醫(yī)療精細(xì)化管理，改革監(jiān)管手段，提高監(jiān)管水平，把合理用藥、合理檢查、合理治療等作為考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要內(nèi)容，嚴(yán)格控制合作醫(yī)療目錄外藥品、檢查、耗材使用，縣級(jí)、市級(jí)和省級(jí)住院目錄外費(fèi)用分別控制在15%、20%和25%以內(nèi)；嚴(yán)格控制基金結(jié)合率，積極開(kāi)展支付方式改革，提高基金使用率，控制基金結(jié)余率，年度內(nèi)合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余和當(dāng)年結(jié)余不得超過(guò)25%、15%。方案從5月1日起執(zhí)行。

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