無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：青海、山東大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度落實(shí)情況調(diào)查用商業(yè)杠桿補(bǔ)齊醫(yī)療保險(xiǎn)短板【兩會(huì)聲音回放】健全全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，全面開展兒童白血病等20種重大疾病保障試點(diǎn)工作。摘自《政府工作報(bào)告》我們的民生調(diào)查會(huì)后探民生系列報(bào)道，今天是最后一篇。民生無小事，枝葉總關(guān)情。我們希望，通過這組報(bào)道，我們調(diào)查所得的經(jīng)驗(yàn)或許能為其他地區(qū)提供參考借鑒，各地能找準(zhǔn)問題所在，并因地制宜地解決。如此，就是對這組報(bào)道最大的肯定。編者全國過半省份推行大病醫(yī)療保險(xiǎn)本報(bào)記者李紅梅截至3月中旬，我國超過半數(shù)的省份出臺了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中福建、山東等9個(gè)省份明確今年在全省全面推廣，其余省份選擇一些城市先試點(diǎn)再推開。青海是最早對制度進(jìn)行實(shí)際運(yùn)行的省份。大病醫(yī)療保險(xiǎn)該怎么報(bào)銷？新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，將治療費(fèi)用通過新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)先報(bào)銷，其余的自付費(fèi)用達(dá)到各地規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)后，再由大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷合規(guī)費(fèi)用不低于50%的比例。有專家估計(jì)，兩段報(bào)銷加起來，實(shí)際能報(bào)銷70%以上。一些省份文件明確住院實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償比例要達(dá)到80%，屬于民政救助對象的，其報(bào)銷比例甚至能達(dá)到90%。不受病種限制，實(shí)際費(fèi)用越高報(bào)得越多，如此高的實(shí)際補(bǔ)償比，制度是否可持續(xù)？政策規(guī)定，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資首先利用基金結(jié)余。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2011年底，全國新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余1363.78億元。有媒體據(jù)此推算，按照人均籌資40元的標(biāo)準(zhǔn)，資金只能應(yīng)付3年的籌資需求。實(shí)際上，從政策和當(dāng)前各省方案來看，不存在資金不可持續(xù)的問題。首先，按照指導(dǎo)意見，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資先利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余，結(jié)余不足的地區(qū)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。今年已進(jìn)入一個(gè)新的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)年份，很多地方都有結(jié)余，少數(shù)沒有結(jié)余的上調(diào)了個(gè)人繳費(fèi)比例，加上中央今年每人每年補(bǔ)助增加到280元，資金比較充裕；第二，從各地方案來看，籌資水平大多在人均20元左右，起付線也定得比較高，很多地方如山東還設(shè)有封頂線，并對合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格把控，各地已因地制宜設(shè)計(jì)可持續(xù)性制度；第三，各地一般先試點(diǎn)再在全省推行，如安徽、四川等明確2015年在全省展開，從而使方案不斷完善，更具操作性；第四，國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的職責(zé)等，分別整合由一個(gè)部門承擔(dān)。全國現(xiàn)在已經(jīng)有6個(gè)省級地區(qū)和另外30多個(gè)地市實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化，將來還要加大整合力度。此舉將有助于擴(kuò)大資金池，從而降低籌資風(fēng)險(xiǎn)；第五，該政策為公共產(chǎn)品，政策性非常強(qiáng)，承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司只能是保本微利運(yùn)行，各地文件對此作了很明確的規(guī)定，并對結(jié)余基金走向作了詳細(xì)說明，有利于基金合理使用，控制費(fèi)用不合理增長。青?；踞t(yī)療保險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)+民政救助三道防線助力大病保障本報(bào)記者王梅今年年初，青海省門源縣農(nóng)民郭應(yīng)桂，因患血管瘤在省醫(yī)院治療總共花了14萬元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了7萬多，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷額，自己花費(fèi)不到2萬元，極大地減輕了郭應(yīng)桂一家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2012年12月1日起，青海省所有地區(qū)全面推開大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作，采取基本醫(yī)療保險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)+民政救助的模式。城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷，個(gè)人自付部分達(dá)到起付線5000元的納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人自付部分按80%再次報(bào)銷，大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到80%，民政救助對象住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%以上。青海省按年人均50元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金，所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或無結(jié)余的地區(qū)，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支出，不額外增加參保參合群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西寧市的31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大部分醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)，在患者辦理出院手續(xù)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定給予報(bào)銷后，同時(shí)給予大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用報(bào)銷。截至目前，通過政府公開招標(biāo)的兩家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已為400名像郭應(yīng)桂這樣的大病患者，報(bào)銷大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用約219萬元。青海省醫(yī)療保險(xiǎn)改革辦副處長張守順說：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入大病保障能盈利，其運(yùn)行成本及盈利額控制在大病醫(yī)療保險(xiǎn)總額的4%以內(nèi)，運(yùn)行成本及盈利從大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金中列支。青海省民政廳救助處副處長王秀清告訴記者，民政廳救助處在大病保障方面起一個(gè)大兜底的作用，在為困難群眾全額代繳參保參合金的基礎(chǔ)上，建立了門診、住院、大病救助等多層次救助辦法，實(shí)現(xiàn)了救助對象和救助病種全覆蓋，救助標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)一體。山東新農(nóng)合聯(lián)姻商業(yè)保險(xiǎn)大病保障為農(nóng)民健康加碼本報(bào)記者劉成友春節(jié)期間我母親突患腦梗死，在市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室搶救了23天，前后花費(fèi)近16萬元，新農(nóng)合給報(bào)銷了10.2萬元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)又給報(bào)銷了3.8萬元，算下來我們個(gè)人只要承擔(dān)2萬元。山東壽光田柳鎮(zhèn)北嶺村村民李述明說。山東采取政府主導(dǎo)、商業(yè)參與、專業(yè)運(yùn)作模式，用新農(nóng)合基金向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)，對國家確定的患20種大病的參合農(nóng)民進(jìn)行二次補(bǔ)償，降低了個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。山東省衛(wèi)生廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，通過向社會(huì)公開招標(biāo)，山東確定了兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦該業(yè)務(wù)，報(bào)銷范圍為參合農(nóng)民患大病經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用。在保證不影響新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，山東按照15元/人的籌資水平，全省籌資總額只有9.78億元，要達(dá)到國家要求的不低于50%的實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償比例，只能解決一部分病種。所謂二次補(bǔ)償，即對患大病參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用，先由新農(nóng)合報(bào)銷70%，剩余部分合規(guī)費(fèi)用再按8000元以內(nèi)17%、8000元以上73%的比例報(bào)銷。壽光市農(nóng)合辦主任張秀梅說，制度的創(chuàng)新之處在于與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的聯(lián)姻，壽光市今年從新農(nóng)合基金中劃出1203.5萬元購買了大病醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)合患者最高可報(bào)銷10萬元，再加上大病封頂線20萬元，這樣大病患者年度最高報(bào)銷費(fèi)用可達(dá)30萬元。山東規(guī)定新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金額度直接從新農(nóng)合基金支出戶中列支，不需要參合農(nóng)民另外交費(fèi)。每年1月15日前將大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的80%撥付至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，剩余的20%經(jīng)考核后于當(dāng)年9月底前撥付。張秀梅介紹，新農(nóng)合大病保障制度不再按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別所對應(yīng)的報(bào)銷比例進(jìn)行補(bǔ)償，全省統(tǒng)一比例為70%；報(bào)銷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，涵蓋了包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、基本藥物目錄等在內(nèi)的所有藥品品種和診療項(xiàng)目。截至目前，山東已有5363名大病患者享受到新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。在新農(nóng)合先行開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，山東隨后將在城鎮(zhèn)居民中實(shí)施這個(gè)制度。

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