無憂保醫(yī)療保險早報：近年來，河南省西峽縣社保中心堅持防范政策失誤、運行失控、人員失責(zé)、監(jiān)督失效給醫(yī)療保險基金帶來的風(fēng)險，實施醫(yī)療保險基金的精細(xì)化管理，使醫(yī)療保險基金安全有序可控運行，有力保障了全縣社保參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益，促進(jìn)了醫(yī)療保險制度科學(xué)發(fā)展?？茖W(xué)制定醫(yī)療保險政策防范政策失誤西峽縣社保中心充分發(fā)揮醫(yī)療保險政策的引導(dǎo)和約束制衡作用，通過對全縣所有定點醫(yī)院近三年的住院率、轉(zhuǎn)院率、醫(yī)療保險費用用總額、報銷金額和基金收支情況進(jìn)行統(tǒng)計匯總、比對測算、分析研究，結(jié)合本縣實際，科學(xué)制定醫(yī)療保險政策。一是制定切合實際的待遇標(biāo)準(zhǔn)。把職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險年度最高支付限額定為25萬元和15萬元。職工醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)最低為240元，報銷比例最高為93%，居民醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)最低為200元，報銷比例最高為85%，定點醫(yī)院每高一個等級，起付標(biāo)準(zhǔn)增高200元，報銷比例降低5%，提高轉(zhuǎn)院的起付標(biāo)準(zhǔn)，降低報銷比例。提高職工醫(yī)療保險慢性病報銷比例和支付限額，開展居民醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，并不斷提高門診規(guī)定病種和門診統(tǒng)籌的報銷比例。引導(dǎo)社保參保人員樹立正確的就醫(yī)理念，鼓勵門診就醫(yī)、本地就醫(yī)，降低住院率和轉(zhuǎn)院率，既保障社保參保人員享受較高水平的醫(yī)療保險待遇，又防止待遇冒尖誘引社保參保人員不合理就醫(yī)，造成醫(yī)療保險基金的浪費和超支風(fēng)險。二是采用行之有效的結(jié)算辦法。遵循總量控制、定額結(jié)算、節(jié)余獎勵、超支分擔(dān)的原則，探索實施總額控制、按人頭付費、按病種付費相結(jié)合的結(jié)算辦法。實施兩個控制：控制住院人次，根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和具體情況計算各定點醫(yī)院的住院人次；控制住院人均費用，社保參保人員在定點醫(yī)院住院一人次，醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)為3500元?；鸸?jié)余部分作為獎勵，如果超支，超出部分由醫(yī)療保險中心和定點醫(yī)院按比例分擔(dān)，超10%以內(nèi)，醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)院按5：5分擔(dān)；超20%以內(nèi)，按4：6分擔(dān)；超20%以上，由定點醫(yī)院全部負(fù)擔(dān)。對惡性腫瘤、器官移植抗排異等特別重大疾病所發(fā)生的費用，超過定額包干部分按5：5比例分擔(dān)，另外，對闌尾炎、剖宮產(chǎn)等31項疾病實行按病種結(jié)算。充分發(fā)揮結(jié)算方式的調(diào)節(jié)制衡作用，既避免定點醫(yī)院推諉病號或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又有效控制定點醫(yī)院的誘導(dǎo)消費，有力抑制了過度醫(yī)療，大大提高了醫(yī)療保險基金的使用效率。抓好三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)防范運行失控抓好參保繳費環(huán)節(jié)，強力推進(jìn)征繳工作。一是分解任務(wù)。由中心主任總負(fù)責(zé)，主管副主任具體抓，業(yè)務(wù)股室牽頭，其他股室配合，把年度參保繳費任務(wù)量化分解到人，使人人有責(zé)任，人人有任務(wù)。二是注重宣傳。進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校，強化宣傳力度，營造濃厚氛圍，增強用人單位以及個人的參保意識，做好參保擴(kuò)面工作，做到應(yīng)保盡保。三是強化稽核。依據(jù)《社會保險費征繳條例》，核實繳費人數(shù)和繳費基數(shù)，避免少繳、漏繳，重點推進(jìn)清欠工作，保證醫(yī)療保險基金應(yīng)收盡收，顆粒歸倉。四是注重獎勵。建立連續(xù)參保獎勵機(jī)制，激勵參保單位和個人連續(xù)參保。抓好基金管理環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實規(guī)章制度。一是落實基金管理制度。依據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保障基金財政專戶管理暫行辦法》等制度，把基金管理的各個環(huán)節(jié)制度化、規(guī)范化，實行收支兩條線，錢賬分離、管用分開，做到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢、銀行管錢不管賬，確?；鸱忾]運行。二是落實醫(yī)療保險基金統(tǒng)計報表制度。每天核對收支款項與票據(jù)，每月與財政專戶對賬，做到日清月結(jié)，賬、票、錢相符。規(guī)范基金統(tǒng)計報表和財務(wù)報表，做到按時統(tǒng)計，數(shù)據(jù)詳實，如實反映基金收支狀況。三是落實基金運行分析制度。定期分析基金運行情況，做好醫(yī)療保險基金的計劃、測算、核算工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。抓好基金審核環(huán)節(jié)，防止基金違規(guī)支出。為加強對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，西峽縣社保中心采取1234管理模式，即一自由：社保參保人員可自由選擇定點醫(yī)院。兩監(jiān)督：監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量，監(jiān)督自費比例。三目錄：嚴(yán)格按照《基本醫(yī)療保險用藥目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》三個目錄用藥和治療。四制度：一是工作流程制度，細(xì)化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，詳細(xì)制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險刷卡、門診、住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的具體規(guī)定和操作流程；二是網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管制度，要求所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)管理軟件，建立覆蓋全縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，細(xì)化醫(yī)療保險IC卡管理規(guī)定，利用電腦軟件報銷醫(yī)療保險費用用，對醫(yī)療保險基金實施全過程實時監(jiān)控；三是檢查考核制度，堅持定期檢查和考核，增加臨時突擊檢查的次數(shù)，提高檢查抽取的比例，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，年終量化考核低于90分的，扣留該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量保證金；四是動態(tài)管理制度，提高定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻，實行動態(tài)管理，對照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對違反規(guī)定的醫(yī)療保險費用用不予支付，對嚴(yán)重違反規(guī)定且不及時整改的暫?；蛉∠涠c資格，促使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員增強責(zé)任心，自覺嚴(yán)格把關(guān)，防止醫(yī)療保險基金違規(guī)支出。健全單位內(nèi)控機(jī)制防范人員失責(zé)一是強化思想教育，筑牢思想基礎(chǔ)。西峽縣社保中心每年都認(rèn)真組織基金安全教育，尤其是對單位新進(jìn)工作人員，利用多種形式開展安全教育和業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，確保思想教育和日常工作兩手抓、兩手硬、兩不誤，使全體工作人員牢固樹立醫(yī)療保險基金是廣大人民群眾的救命錢和醫(yī)療保險紀(jì)律的高壓線意識，做到廉潔自律，抵得住誘惑，經(jīng)得起考驗。二是加強隊伍建設(shè)，筑牢人才基礎(chǔ)。近年來，西峽縣社保中心面向社會公開招聘一批電算化會計、網(wǎng)絡(luò)工程師、職業(yè)醫(yī)師等專業(yè)技術(shù)人才，充實到醫(yī)療保險基金監(jiān)管隊伍中，深入開展崗位練兵和傳幫帶活動，努力組建一支知識化、專業(yè)化、年輕化、業(yè)務(wù)嫻熟、素質(zhì)全面、作風(fēng)過硬的醫(yī)療保險基金監(jiān)管主力軍。三是健全內(nèi)控機(jī)制，筑牢制度基礎(chǔ)。依據(jù)人社部、省人社廳等上級部門的相關(guān)管理規(guī)定，制定《西峽縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制實施細(xì)則》，進(jìn)一步規(guī)范、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，對關(guān)鍵部門和崗位，繪制崗位職責(zé)示意圖，明確其職責(zé)和權(quán)限。形成稽核股、醫(yī)療保險股、基金管理股等相關(guān)股室交叉審核的制約牽制機(jī)制，實行票據(jù)多人聯(lián)簽制，責(zé)任到人，推動醫(yī)療保險基金內(nèi)控管理規(guī)范有序。強化監(jiān)督體系建設(shè)防范監(jiān)督失效醫(yī)療保險基金涉及廣大社保參保人員的切身利益，社會關(guān)注度高。為此，西峽縣社保中心在強化內(nèi)部監(jiān)督的基礎(chǔ)上，還強化行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，努力構(gòu)建全方位、多層面基金監(jiān)督體系，使醫(yī)療保險基金的監(jiān)管更加規(guī)范有序，切實有效。一是強化行政監(jiān)督。由縣人社、財政、審計、紀(jì)委等職能部門對醫(yī)療保險基金開展定期和不定期的專項檢查，每年都由縣審計局進(jìn)行醫(yī)療保險基金年度專項審計，積極配合做好領(lǐng)導(dǎo)離任審計和其他審計工作，對審計出的問題，結(jié)合實際加以整改，建立多部門聯(lián)合監(jiān)督長效機(jī)制，形成監(jiān)督合力。二是強化社會監(jiān)督。實行報銷公示制度，每月都在定點醫(yī)院公示報銷情況，包括享受人的姓名、病名、報銷金額等，主動接受群眾監(jiān)督。建立有償舉報制度，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯位置張貼醫(yī)療保險規(guī)定，設(shè)置舉報信箱，公開舉報電話，鼓勵社會公眾對醫(yī)療保險基金進(jìn)行有效監(jiān)督，引入監(jiān)督外力。

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