無憂保醫(yī)療保險早報：17年，平均每天審核單據(jù)55筆、每年14400筆；平均每天審核單據(jù)的基金流量13.8萬元，每年3600萬元。17年，初審、復(fù)審單據(jù)金額達9億元；其中，審核后拒付的基金達2370萬元。17年，貴州省六盤水市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金由超支300萬元，到去年年底實現(xiàn)當年基金結(jié)余4000萬元。佟麗華，六盤水市社會保險事業(yè)局醫(yī)療工傷生育待遇審理科科長，服務(wù)對象是全市65萬名參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、21萬名參加工傷保險、11萬名參加生育保險的人，以及148家定點醫(yī)院、189家定點藥店。她以實實在在的數(shù)據(jù)，鋪起了社保基金安全的基石。勤思善悟，力克難題1997年，佟麗華走上醫(yī)療工傷生育待遇審理崗位。這么多年來，我在審理費用支出時，曾經(jīng)遇到的一個難題是不好控制過度消費。比如，工傷治療中，手指骨折以后，是用鈦合金鋼固定，還是用其他材料固定，費用相差一萬多元。很多患者或醫(yī)院會選擇貴的，盡管沒有必要。佟麗華說。為了解決這類問題，佟麗華摸索出許多好的工作方法，得到醫(yī)院的肯定。作為一家定點醫(yī)院，我們每年都要接受六盤水市社保局的培訓(xùn)，還要同市社保局簽訂城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。在協(xié)議的制約和監(jiān)督下，避免出現(xiàn)過度消費。六盤水市水城控股有限責任公司總醫(yī)院醫(yī)療保險辦主任劉韜說。和佟麗華并肩工作17年的尹貴東對記者說，2007年，佟麗華成為醫(yī)療工傷生育待遇審理科科長，剛上任，她就通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，由于掛床住院現(xiàn)象的存在，統(tǒng)籌基金流失現(xiàn)象很嚴重。為此，在佟麗華的主持下，審理科起草了《六盤水市異地醫(yī)療審批流程》、《六盤水市醫(yī)療工傷生育待遇審理崗位工作職責》、《六盤水市市直城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用用結(jié)算流程》、《六盤水市基本醫(yī)療保險基金不予支付規(guī)定》等十幾個文件。第二年，掛床住院現(xiàn)象得到有效控制，統(tǒng)籌基金支付從2007年的160萬元減少到45萬元。嚴審數(shù)據(jù)，不留情面當了科長之后，佟麗華的肩上又多了一份責任復(fù)審。一次，她在復(fù)審中發(fā)現(xiàn)，同單位的一位科長對一項在非定點醫(yī)院就醫(yī)、沒有辦理任何手續(xù)的近10萬元費用，采取個別領(lǐng)導(dǎo)簽字的方式通過了初審。她簽下的復(fù)審意見是：拒付。從此，這位科長不和佟麗華說話。你難過嗎？記者問。我要堅持。每一筆數(shù)據(jù)都應(yīng)該經(jīng)得住審理。佟麗華回答。一家定點醫(yī)院的院長對記者說，2010年，佟麗華在復(fù)審中發(fā)現(xiàn)，他們報過來的住院天數(shù)、人次以及病種分類收費不符合醫(yī)療保險規(guī)定，拒付醫(yī)院60萬元，同時下達了限期整改的意見。我當時覺得，平時那么和藹的她，怎么一點情面都不講？后來，我冷靜下來，覺得她批評得對，我們醫(yī)院確實存在過度治療、過度服務(wù)等一些問題。痛定思痛，我們處理了有關(guān)人員，對全院職工作了一次培訓(xùn)和考核。佟麗華的復(fù)審，對我們醫(yī)院幫助很大。作為一位病人，佟麗華的審核對象也包括自己。記者佟麗華的家中看到了她的癌癥診斷治療病歷。5次住院治療、10次復(fù)查、1個處方全部A4紙打印、裝訂，配塑料封面，比醫(yī)院的病歷檔案還規(guī)范。與癌癥斗爭，爭分奪秒佟麗華已患癌癥5年了。為了工作，5年來，佟麗華把生命時鐘擰足了發(fā)條，與時間賽跑。2008年，六盤水市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作啟動；2009年，全市醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)上線；2010年，工傷保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌；2011年，醫(yī)療保險從縣級統(tǒng)籌向市級統(tǒng)籌過渡；2012年，重新認定老工傷人員她都在爭分奪秒地干。六盤水市人社局局長李麗說：她是我們?nèi)松缇值陌駱印?012年，六盤水市人社局在市直42個單位年度綜合考評中，進入前六名的行列。大家說，光榮來自佟麗華和她所在的集體。因為，對社會保險考評的分值占總分數(shù)的60%。佟麗華所在的醫(yī)療工傷生育保險待遇審理科，是市社會保險事業(yè)局12個科室中的主要科室，工作內(nèi)容涵蓋5項社會保險中的3項，即醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險的待遇審核和費用支付。我們是跟數(shù)據(jù)打交道的人。我們要用對社保事業(yè)的忠誠，書寫社保人保障一生、記錄一生、服務(wù)一生的承諾。佟麗華說。

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