無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：醫(yī)療保險(xiǎn)基金是社保參保人員的救命錢。管好用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金是各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要職責(zé)。近兩年來，山東省肥城市按照泰安市關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定，全面實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌政策，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦流程、統(tǒng)籌項(xiàng)目和信息系統(tǒng)六統(tǒng)一,大幅提高了桃鄉(xiāng)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。但由于該市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院管理松散、一直實(shí)行按項(xiàng)目、人頭付費(fèi)等原因，醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余并不多，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平與泰安市拉平后，出現(xiàn)收不抵支風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理面臨巨大壓力。面對(duì)嚴(yán)峻形勢，肥城市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)處在局黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊抓住醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，瞄準(zhǔn)協(xié)議管理、結(jié)算管理、監(jiān)督管理三個(gè)重點(diǎn)，先后砍出三板斧，砍出了一條加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的新路子，大大增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金服務(wù)職工群眾的支撐能力。一板斧管理協(xié)議化變松散管理為長效管理實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議化管理，有利于增強(qiáng)各定點(diǎn)醫(yī)院自我管理、自我約束能力。目前，肥城市35家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全部實(shí)行了協(xié)議管理。一是細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)一院一議。在醫(yī)療服務(wù)管理過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是服務(wù)參保職工的載體，服務(wù)協(xié)議是醫(yī)、保之間的橋梁與紐帶，協(xié)議條款是協(xié)議的關(guān)鍵，肥城市根據(jù)各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同特點(diǎn)，對(duì)協(xié)議條款不斷修訂完善，細(xì)化管理項(xiàng)目，量化管理指標(biāo)，明確處理辦法，使協(xié)議全面、完整、規(guī)范，做到一院一議。二是不斷充實(shí)完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用結(jié)算辦法，健全費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機(jī)制，并按照省級(jí)分級(jí)考核要求，進(jìn)一步細(xì)化了協(xié)議條款和考核辦法，進(jìn)一步提高了定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)水平。目前，各定點(diǎn)醫(yī)院都成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口，制定完善了內(nèi)部管理制度，推廣了信用等級(jí)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師制度。三是督促落實(shí)協(xié)議，把執(zhí)行協(xié)議變成自覺行動(dòng)。通過召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)座談會(huì)，深入醫(yī)院科室培訓(xùn)，發(fā)放宣傳材料等形式，使各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步增強(qiáng)協(xié)議意識(shí)，自覺履行協(xié)議，主動(dòng)把協(xié)議內(nèi)容分解到各項(xiàng)管理措施中，變要我執(zhí)行為我要執(zhí)行。截止目前，肥城市已與35家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師簽訂了服務(wù)協(xié)議，28.9萬名社保參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)形成。兩板斧結(jié)算科學(xué)化變后付制為定額彈性制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用結(jié)算時(shí)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的核心。今年開，肥城市一直實(shí)行后付制的結(jié)算管理辦法，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用增長較快。通過分析，肥城市5家定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用支出占全市總支出的80%，只要把這5家醫(yī)院管理好了，就相當(dāng)于牽住了管理的牛鼻子。在學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)5家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用定額結(jié)算管理制度。參照近幾年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的歷史數(shù)據(jù)并考慮發(fā)展需要，設(shè)立一個(gè)基本合理的增幅上限，合理確定定額標(biāo)準(zhǔn)、住院人次，并據(jù)此確定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用總量，用總量控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用。在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用結(jié)算方面，實(shí)行年度總量控制、月度費(fèi)用暫結(jié)的制度。年終清算時(shí)，在總量調(diào)控原則下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算實(shí)行彈性管理，合理結(jié)余給予獎(jiǎng)勵(lì)、合理超支適當(dāng)補(bǔ)償。新的結(jié)算辦法，可操作性強(qiáng)，有效規(guī)范了醫(yī)療行為，杜絕了個(gè)別醫(yī)院和個(gè)人投機(jī)取巧鉆空子，保障了醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理有效使用。實(shí)施定額結(jié)算、彈性管理結(jié)算辦法后，肥城市人均住院費(fèi)用6764元，比上年降低1776元，降幅20.8%，新結(jié)算辦法收到明顯成效。三板斧監(jiān)督動(dòng)態(tài)化變事后監(jiān)督為即時(shí)監(jiān)督一是嚴(yán)把醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷關(guān)。進(jìn)一步完善三審兩核一簽字審核結(jié)算辦法，規(guī)范基金支出工作程序，嚴(yán)格審核醫(yī)療費(fèi)支出憑據(jù)，發(fā)現(xiàn)疑問，及時(shí)約談開方醫(yī)師，對(duì)于存在問題，是情節(jié)輕重予以處罰，直至終止與定點(diǎn)醫(yī)院的協(xié)議關(guān)系。二是建立基金收支預(yù)警制度，按月、季、年社保參保人員繳費(fèi)基數(shù)、退休人員所占比例、社保參保人員住院率、進(jìn)入大額救助人數(shù)所占比例等12項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)監(jiān)測和分析，確保基金結(jié)余控制在合理范圍內(nèi)。三是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)管理。按照上級(jí)文件要求，組織全市35家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，按四個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)，并實(shí)施相應(yīng)的管理措施，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)自我管理、自我約束。四是及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通。定期召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人例會(huì)，交流履行定點(diǎn)協(xié)議的經(jīng)驗(yàn)及做法，分析在實(shí)際工作中遇到的難點(diǎn)問題，共同商討對(duì)策。通過主要負(fù)責(zé)人例會(huì)制度，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部管理制度，強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。肥城市通過加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師費(fèi)用控制意識(shí)明顯增強(qiáng)，把提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉醫(yī)療服務(wù)逐步變成自覺行為，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用迅猛增長勢頭得到遏制，有力地促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行。

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