無憂保醫(yī)療保險早報：重慶市江津區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療保險社保參保人員144萬人，兩定機構(gòu)660家，對定點服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管僅靠醫(yī)療保險中心工作人員的力量顯然不夠。去年，該區(qū)創(chuàng)新地將醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督職能下放到28個鎮(zhèn)街社會保障服務(wù)所，各鎮(zhèn)街社保所堅持每月2次以上對轄區(qū)定點醫(yī)院、定點藥店和村衛(wèi)生室進行監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療管理，全年共查處各類醫(yī)療保險違規(guī)違紀事件10余件，剔除定點醫(yī)療機構(gòu)不按服務(wù)協(xié)議規(guī)定執(zhí)行的費用50萬元，追回違規(guī)醫(yī)療基金10萬元，處罰兩定機構(gòu)違約金近5萬元，確保了醫(yī)療保險基金的安全運行。一是制度先行，確保監(jiān)管有規(guī)可依。該區(qū)結(jié)合實際，制定了《關(guān)于進一步加強醫(yī)療、工傷、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》等實施細則，明確定點醫(yī)療機構(gòu)和鎮(zhèn)街社保所的職能職責(zé)。同時建立健全了住院病人回訪制度、舉報獎勵制度、醫(yī)療保險費用用審核制度、醫(yī)療保險費用用定期通報制度和基金運行分析制度等，并且還要求村社將群眾就醫(yī)和報賬情況納入村務(wù)公開內(nèi)容定期進行公示，充分發(fā)揮群眾的監(jiān)督作用。二是培訓(xùn)保障，確保監(jiān)管有的放矢。該區(qū)為確保監(jiān)管取得實效，采取了集中培訓(xùn)、輪流培訓(xùn)、專題培訓(xùn)及實地指導(dǎo)等多種培訓(xùn)形式，全年共開展各類醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)7期，培訓(xùn)鎮(zhèn)街社保所工作人員、村社干部、兩定機構(gòu)負責(zé)人等達3000余人次。培訓(xùn)的講解全部采取演示操作模式，做到通俗易懂，重點突出，通過重點講解服務(wù)監(jiān)督方法和結(jié)合典型監(jiān)管案例，大幅度地提高了鎮(zhèn)街工作人員的政策水平和監(jiān)督管理能力。三是探索機制，構(gòu)建三級監(jiān)管體系。為確保監(jiān)管職責(zé)落實，協(xié)調(diào)機制順暢，該區(qū)探索建立區(qū)、鎮(zhèn)街、村三級共管、風(fēng)險共擔(dān)的醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理機制。首先是區(qū)政府與各鎮(zhèn)街簽訂《醫(yī)療保險工作目標責(zé)任書》，明確鎮(zhèn)街政府的醫(yī)療保險監(jiān)督管理職能，并將該項工作開展情況納入?yún)^(qū)政府年度目標考核內(nèi)容。其次是建立監(jiān)管體制。各鎮(zhèn)街均成立了醫(yī)療保險監(jiān)督管理委員會，落實專人開展醫(yī)療保險監(jiān)管工作。第三，將轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的監(jiān)管職能交由定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)，要求定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》強化管理，督促村衛(wèi)生室認真執(zhí)行各項醫(yī)療保險政策。四是創(chuàng)新方法，確保服務(wù)監(jiān)督成效。首先，該區(qū)對網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)指標異常的兩定機構(gòu)加大日常檢查力度，定期不定期進行跟蹤管理。其次對定點服務(wù)機構(gòu)加強事中檢查力度，對職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險報銷比例分別在80%、70%以上，住院人次增長較快的醫(yī)療機構(gòu)，作為重點監(jiān)管對象。第三是對群眾舉報或有違規(guī)嫌疑的定點服務(wù)機構(gòu)，及時深入開展現(xiàn)場檢查。第四是隨機抽查醫(yī)療保險區(qū)外報賬情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改落實。以上措施有效防止了冒名就醫(yī)、掛床住院、偽造輔助檢查資料等騙取醫(yī)療保險基金行為的發(fā)生。

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