無憂保醫(yī)療保險早報(bào)：湖北省嘉魚縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險保障工作，根據(jù)省、市醫(yī)療保險工作目標(biāo)，以民生為本，確保社保參保人員病有所醫(yī)，切實(shí)減輕社保參保人員的負(fù)擔(dān)，著力提供社保參保人員的基本醫(yī)療社會保障。我縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險包括職工和居民醫(yī)療保險兩部分，醫(yī)療保險工作是一項(xiàng)責(zé)任重、事務(wù)雜、敏感性強(qiáng)的工作。2012年，進(jìn)一步深化醫(yī)療保險改革，縣醫(yī)療保險局致力于做到以人為本，著力構(gòu)建和諧醫(yī)患保三方關(guān)系，為維護(hù)社會和諧和社保參保人員的利益做了大量而努力的工作。一、具體作法、實(shí)行醫(yī)療保險全覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險全縣己登記參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位329家，共有參保職工31968人。按單位性質(zhì)分：行政機(jī)關(guān)單位參保69家，參保人數(shù)1604人；事業(yè)單位參保214家，參保人數(shù)5605人；企業(yè)和中省垂直單位參保46家，參保人數(shù)12598人。按參保結(jié)構(gòu)分：在職21115人、退休10853人，在職與退休人員結(jié)構(gòu)比為1.5：1。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險全縣參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險71037人。其中一般居民51465人、在校學(xué)生19572人、城鎮(zhèn)低保10871人。參保居民中，外出務(wù)工人員多、投靠子女多、在異地居住多，約占20%左右。居民參保已基本完成縣市年初目標(biāo)任務(wù)。、收支執(zhí)行情況城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險今年醫(yī)療保險基金征繳2649.99萬元，支出2728.12萬元，當(dāng)期收支結(jié)余-78.13萬元。其中，統(tǒng)籌基金征繳1715.81萬元，支出1693.10萬元；個人賬戶征繳964.18萬元，支出1034.67萬元。歷年基金滾存結(jié)余3514.10萬元，其中統(tǒng)籌基金2153.39萬元、個人賬戶1360.71萬元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險今年醫(yī)療保險基金征繳51.23萬元，比去年同期下降10%。支出1375.06萬元，當(dāng)期收支結(jié)余-1323.83萬元，比去年同期負(fù)增長50%。歷年基金滾存結(jié)余1005.68萬元。3、待遇執(zhí)行情況城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險今年職工住院2038人次，人均住院天數(shù)15天，縣內(nèi)人均住院費(fèi)用5846.65元，報(bào)銷比例為67.08%；縣外轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例64.3%。今年有13人次進(jìn)入大病，共發(fā)生醫(yī)療保險費(fèi)用用101.4萬元；享受特殊慢性病待遇450人，支付金額136.09萬元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人均住院天數(shù)、報(bào)銷比例與過去基本持平，而赴外轉(zhuǎn)治療診醫(yī)療保險費(fèi)用用比去年同期增長17%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險普通居民住院2892人次。其中：三甲醫(yī)院人均住院費(fèi)用18110元，報(bào)銷比例45.2%，人均住院天數(shù)15天；二甲醫(yī)院人均住院費(fèi)用4777元，報(bào)銷比例59.2%，人均住院天數(shù)12天；一甲醫(yī)院人均費(fèi)用1770元，報(bào)銷比例75%，人均住院15天。除居民人均住院天數(shù)增加外，普通居民醫(yī)療保險費(fèi)用用、低保在惠民醫(yī)院住院人均報(bào)銷比例與全市保持基本平均水平。、進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險改革制度。為了進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險制度，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，按照市政府現(xiàn)對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實(shí)施辦法進(jìn)行調(diào)整，從2012年7月1日起開始執(zhí)行新的標(biāo)準(zhǔn)。職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)比例，按年繳費(fèi)基數(shù)10%的比例繳費(fèi)，其中個人繳費(fèi)2%，用人單位繳費(fèi)8%，用人單位繳費(fèi)部分按原有資金渠道負(fù)擔(dān)。繳費(fèi)基數(shù)按用人單位職工工資總額據(jù)實(shí)核定。領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險，繳費(fèi)基數(shù)按照不低于全市上年度職工平均工資的60%核定，醫(yī)療保險費(fèi)用從失業(yè)保險基金中列支，個人不繳費(fèi)。其他從業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，繳費(fèi)基數(shù)和比例按全市上年度在崗職工平均工資的8%核定，醫(yī)療保險費(fèi)用全部由本人承擔(dān)。大額醫(yī)療保險保險費(fèi)，在職人員、退休人員和其他從業(yè)人員均按全市上年度在崗職工平均工資的0.8%核定，由個人繳費(fèi)。職工基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限，個人達(dá)到法定退休年齡時，參加職工基本醫(yī)療保險的累積繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到省規(guī)定繳費(fèi)年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)用，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇?；踞t(yī)療保險待遇，按繳費(fèi)與待遇掛鉤的原則，年平均繳費(fèi)在上年度全市在崗職工平均工資的60-79%的，享受個人賬戶和住院報(bào)銷待遇；在80-94%的，享受個人賬戶、住院報(bào)銷、普通門診統(tǒng)籌待遇；在95%以上的，享受個人賬戶、普通門診統(tǒng)籌、住院報(bào)銷和門診慢性病補(bǔ)助待遇。達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員享受個人賬戶、普通門診統(tǒng)籌、住院報(bào)銷和門診慢性病補(bǔ)助待遇。個人賬戶分配，在職人員按年繳費(fèi)基數(shù)的一定比例劃入：45歲以下劃入2%，46歲以上劃入2.5%；退休人員個人賬戶分配規(guī)模三年逐步調(diào)整到位，分別為5.3%、5%、4.6%。年統(tǒng)籌基金最高支付限額，按上年度全市在崗職工平均工資6倍確定。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、政策范圍內(nèi)的住院和門診特殊慢性病醫(yī)療保險費(fèi)用用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。、實(shí)行按繳費(fèi)與待遇掛鉤的原則。為什么我的慢性病刷卡刷不了？您別急，請報(bào)下您的醫(yī)療保險卡號及個人資料。7月12日，縣醫(yī)療保險局接到家住魚岳鎮(zhèn)東街社區(qū)的張爹爹的咨詢電話。張爹爹是某單位退休職工，已經(jīng)獲得城鎮(zhèn)職工門診特殊慢性病資格，今年7月在嘉魚縣某藥店刷卡時，發(fā)現(xiàn)自己的醫(yī)療保險卡不能刷慢性病了，遂打電話向醫(yī)療保險局咨詢。經(jīng)醫(yī)療保險局工作人員核實(shí)，原來張爹爹基本醫(yī)療保險年平均繳費(fèi)未達(dá)到全市在崗職工平均工資的95%以上，不能享受門診慢性病補(bǔ)助待遇。今年醫(yī)療保險改革以來，我縣基本醫(yī)療保險待遇享受條件有了一定的變化，實(shí)行按繳費(fèi)與待遇掛鉤的原則，年平均繳費(fèi)在上年度全市在崗職工平均工資的60-79%的，享受個人賬戶和住院報(bào)銷待遇；在80-94%的，享受個人賬戶、住院報(bào)銷、普通門診統(tǒng)籌待遇；在95%以上的，享受個人賬戶、普通門診統(tǒng)籌、住院報(bào)銷和門診慢性病補(bǔ)助待遇。達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員享受個人賬戶、普通門診統(tǒng)籌、住院報(bào)銷和門診慢性病補(bǔ)助待遇。同時，政策還規(guī)定職工基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限。個人達(dá)到法定退休年齡時，參加職工基本醫(yī)療保險的累積繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到省規(guī)定繳費(fèi)年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)用，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險系統(tǒng)并入金保工程信息管理系統(tǒng)。我縣將把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險系統(tǒng)并入金保工程信息管理系統(tǒng)。此次合并，真正實(shí)現(xiàn)了信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)的互通，有效的避免了重復(fù)參保的問題，完善了參保的信息，從2012年7月1日起，所有業(yè)務(wù)都在咸寧市社會保險信息管理系統(tǒng)中辦理。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險這項(xiàng)民生工程的深入人心，醫(yī)療保險的服務(wù)對象不斷增加，制度覆蓋范圍政策規(guī)定的彈性化，個別群體可以靈活選擇參保，導(dǎo)致各地普遍存在著城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保的現(xiàn)象。而且城鎮(zhèn)居民信息相對獨(dú)立，無法共享，為了解決此類的問題，報(bào)市人社局決定，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險系統(tǒng)并入金保工程信息管理系統(tǒng)。二、做法效果加強(qiáng)黨風(fēng)建設(shè)，認(rèn)真領(lǐng)會十八大精神。1、學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，與時俱進(jìn)。高舉鄧小平理論和三個代表重要思想偉大旗幟，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀。全體黨員干部結(jié)合認(rèn)真收聽收看了黨的十八大會議盛況，為了切實(shí)領(lǐng)會會議精神，從工作實(shí)際出發(fā)，撰寫了深刻領(lǐng)會十八大、學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀心得體會。黨支部成員帶頭垂范，講政治、講廉政。與干部、職工交心談心，互幫互促，以德為榮、以廉為榮，引導(dǎo)干部職工立足本職工作，搞好服務(wù)。2、積極開展創(chuàng)優(yōu)服務(wù)活動。多年來，我局內(nèi)部堅(jiān)持開展這一活動，設(shè)立最佳奉獻(xiàn)獎、最佳委曲獎，以先進(jìn)促后進(jìn)，用崇高思想引導(dǎo)人、大力倡導(dǎo)學(xué)習(xí)身邊的先進(jìn)人和事，率領(lǐng)這支團(tuán)隊(duì)比學(xué)習(xí)、比進(jìn)步、比作風(fēng)、比貢獻(xiàn)。再塑醫(yī)療保險人的社會服務(wù)形象。3、積極開展效能建設(shè)活動。為提高機(jī)關(guān)辦事效率，通過堅(jiān)持理論和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，讓干部職工深刻領(lǐng)會到加強(qiáng)機(jī)關(guān)行政效能建設(shè)。一是規(guī)范結(jié)算時間。保證參保對象每月在窗口按時結(jié)算，不推不讓。二是規(guī)范審批時間。包括住院和慢性病的審批等，辦理手續(xù)及時、審批做到事前告知。三是明確責(zé)任義務(wù)。認(rèn)真落實(shí)首問負(fù)責(zé)制、限時辦結(jié)制、一次性告知制、跟蹤回訪制、信息反饋制等便民為民制度，主動地為社保參保人員提供一切便利的服務(wù)。優(yōu)化惠民政策，提高社會滿意度。1、以防為主，防治結(jié)合。從大力宣傳醫(yī)療保險政策入手，針對廣大社保參保人員就診、住院審批、費(fèi)用結(jié)算等醫(yī)療保險政策問題，印制《醫(yī)療保險知識政策匯編》、《嘉魚縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳冊》等宣傳單和《血壓與健康》等五期健康資料。擺放在大廳內(nèi)，社保參保人員可隨時取閱，提高廣大社保參保人員對醫(yī)療保險政策和自我健康知識的知曉率。2、公開程序，明確職責(zé)。在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的同時，明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《三個目錄》，不符合病種、藥品及檢查范圍的要先告知。自費(fèi)藥品應(yīng)控制在3%以內(nèi)；乙類藥品應(yīng)在60%以內(nèi)；出院帶藥一般不超過7日量；慢性病在714用量等。解決看病貴的社會問題。今年，縣政府根據(jù)市政府職工醫(yī)療保險實(shí)施要求，再次調(diào)整了個人帳戶劃入比例，實(shí)行門診統(tǒng)籌提高職工門診醫(yī)療待遇。門診統(tǒng)籌基金以上年度全市在崗職工月平均工資60%為基數(shù)，按每人每年1%劃入。還放寬了門診病人醫(yī)療保險費(fèi)用用，其門診費(fèi)用按50、45、40%的比例報(bào)銷，年度最高可支付1000元。此外，居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金年最高支付限額由6萬元提高到12萬元，職工年最高支付限額由20萬元提高到30萬元。3、保質(zhì)保量，穩(wěn)定市場。著力搞好醫(yī)療保險藥店管理，讓職工用放心藥。一是建立例查制度。成立工作專班，組建稽查股。定期不定期地對醫(yī)療保險各藥店進(jìn)行明查暗訪。二是建立考評制度。在對藥店管理進(jìn)行年度考核的同時，對群眾反映藥價貴或意見比較多的重點(diǎn)單位，我們加大了例行檢查、明查暗訪抽查的工作力度，對藥店管理工作中存在的問題，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時化解。三是公開承諾制度。醫(yī)療保險與各藥店新增了協(xié)議管理內(nèi)容。如：零售藥品價格不得高于非醫(yī)療保險藥店；年度考核連續(xù)兩次倒數(shù)第一的，實(shí)行末位淘汰，取消定點(diǎn)資格等，要求各醫(yī)療保險藥店服務(wù)要到位、承諾要上墻。同時，還向社會公布了各藥店意見舉報(bào)箱和舉報(bào)電話，全年無一例舉報(bào)藥店發(fā)現(xiàn)有明顯違規(guī)和撞紅燈事例。嚴(yán)格財(cái)務(wù)管理，確保基金安全運(yùn)行。一是嚴(yán)格醫(yī)療保險政策，規(guī)范審批程序。一方面在審核、報(bào)賬上統(tǒng)一政策口徑、統(tǒng)一辦事程序，把好門診費(fèi)用票據(jù)審核、住院審批關(guān)，合理控制住院、轉(zhuǎn)院率；另一方面苦練內(nèi)功，不搞內(nèi)外有別，特別對本單位、本部門干部職工在醫(yī)療保險待遇享受上做到經(jīng)得起檢查，自覺接受社會監(jiān)督，充分做到辦事公正、公平、公開。二是嚴(yán)格財(cái)務(wù)制度，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。運(yùn)用《會計(jì)法》、《財(cái)務(wù)規(guī)章制度》，按會計(jì)電算化要求，提供真實(shí)有效的會計(jì)數(shù)據(jù)。對各項(xiàng)收支單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ茫e極配合縣財(cái)政部門搞好醫(yī)療保險基金監(jiān)管。此外，每年還接受縣審計(jì)部門的例審、專項(xiàng)審計(jì)和省廳組織每3年一次的各市州縣交叉檢查等。在歷年檢查與審計(jì)中，尚無一坐支、挪用、擠占、公款私存等財(cái)務(wù)違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，為醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行筑起了一道防火墻。三是嚴(yán)格結(jié)算管理，規(guī)范服務(wù)行為。為規(guī)范管理，方便職工就醫(yī)，醫(yī)療保險局在按月、按季與醫(yī)院或藥店結(jié)算同時，住院報(bào)銷采取個人與醫(yī)院直接結(jié)算，出院時職工只付個人自付部分，屬統(tǒng)籌基金支付由醫(yī)院代替醫(yī)療保險報(bào)銷；異地居住人員在采取異地登記就診的同時，還取消了市及各縣居住人員的赴外就醫(yī)費(fèi)10%。全市內(nèi)異地醫(yī)療人員發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與醫(yī)療保險結(jié)算；職工在與醫(yī)療保險結(jié)算時，實(shí)行會簽制度報(bào)銷，一級促一級、一環(huán)扣一環(huán)；誰審批誰把關(guān)、誰簽字誰負(fù)責(zé)。本著急事急辦、特事快辦的原則，爭取滿足不同群體的服務(wù)需求。三、存在問題1、政策性變化醫(yī)療保險基金壓力大。職工、居民醫(yī)療保險報(bào)銷比例在逐年上升，而政府資金補(bǔ)貼有限，兩者漲幅難以持平，影響醫(yī)療保險基金略有節(jié)余的大數(shù)法則。2、醫(yī)學(xué)專業(yè)人員配備不足。因工作專業(yè)性強(qiáng)，從事醫(yī)療專業(yè)人員少，僅有的2名醫(yī)生還是醫(yī)療保險成立之初從衛(wèi)生系統(tǒng)調(diào)配進(jìn)來的，這些年來，沒有新進(jìn)一位懂醫(yī)的專業(yè)技術(shù)人員，已出現(xiàn)人才匱乏。另外，由于辦公經(jīng)費(fèi)也不足，沒有專業(yè)的技術(shù)手段和交通工具，導(dǎo)致服務(wù)的及時性下降和基金的損失。3、人口老齡化基金收不抵支。一是由于人口老齡化和困難企業(yè)退休職工參保不斷增多，靈活就業(yè)人員帶病投保，使社保參保人員結(jié)構(gòu)比例嚴(yán)重失調(diào)；二是有的參保單位申報(bào)不實(shí)，繳費(fèi)不足，甚至有意規(guī)避國家社保政策，造成基金流失；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療行為，社保參保人員過度醫(yī)療需求，造成了醫(yī)療保險費(fèi)用用不斷攀升；四是醫(yī)療領(lǐng)域大量新設(shè)備、新材料、新藥品的投入市場，造成了醫(yī)療保險費(fèi)用用大幅增長。四、下一步工作打算1、進(jìn)一步加大宣傳力度，不斷完善規(guī)章制度，規(guī)范管理行為，公開辦事程序，履行服務(wù)承諾，提高辦事效率。2、進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度，滿足不同參保群體的醫(yī)療需求。以開拓創(chuàng)新精神，在建立醫(yī)療保險管理制度上做到人無我有、人有我新。3、進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)質(zhì)高效保障社保參保人員基本醫(yī)療需求。從經(jīng)辦服務(wù)窗口入手，著力做好政策宣傳及接待解釋工作；從兩定機(jī)構(gòu)管理著手，簡化住院登記、審批、結(jié)算手續(xù)，繼續(xù)推行醫(yī)院、藥店一卡通的付費(fèi)、報(bào)賬方式，提供快捷、方便的服務(wù)。4、進(jìn)一步加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，提高醫(yī)療保險工作透明度。繼續(xù)推行首問負(fù)責(zé)制，落實(shí)服務(wù)承諾、公開公示制度等。強(qiáng)化工作職責(zé)，做到廉潔自律，內(nèi)強(qiáng)管理、外樹形象，站在全局高度上編好安全網(wǎng)、打好減震器。

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