無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：2018年6月20日，漳州市人民政府常務(wù)會(huì)議研究通過了《關(guān)于調(diào)整和完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)問題的通知》（以下簡稱《通知》），該《通知》調(diào)整和完善內(nèi)容，除門診特殊病種起付線設(shè)定于2019年1月1日起執(zhí)行外，其他規(guī)定自2018年9月1日起執(zhí)行。此次部分政策調(diào)整和完善主要涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理，門診特殊病種就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定和落實(shí)異地就醫(yī)備案管理，完善生育保險(xiǎn)政策，個(gè)人賬戶購買商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)，取消個(gè)人賬戶在定點(diǎn)零售藥店支付購買日限額，對(duì)欠繳、漏繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的處理辦法等八個(gè)方面內(nèi)容。為使全市參保人員全面、準(zhǔn)確地了解《通知》的有關(guān)內(nèi)容，確?！锻ㄖ讽樌麑?shí)施，現(xiàn)對(duì)相關(guān)調(diào)整和完善內(nèi)容及時(shí)給予解讀。

　　一、《通知》調(diào)整和完善背景

　　我市自2016年9月1日實(shí)施《關(guān)于印發(fā)漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》（漳政綜〔2016〕102號(hào)）及相關(guān)系列配套制度以來，為保障全市職工基本醫(yī)療合法權(quán)益和需求起到了積極作用。但是隨著我市醫(yī)保體制改革的全面推進(jìn)和深入，我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和相關(guān)醫(yī)保待遇，與當(dāng)前醫(yī)療保障發(fā)展和參保群眾需求存在不足，尤其是2017年8月，我市出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》（漳政辦〔2017〕201號(hào)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)制度建設(shè)走在了職工醫(yī)保的前面。2月27 日，劉遠(yuǎn)市長就信訪人提出關(guān)于將慢性乙型肝炎和肝硬化列入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種的訴求作了批示，按照我省職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)“四統(tǒng)一”管理的改革要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)和完善我市基本醫(yī)保制度建設(shè)，減輕參?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)，提高群眾滿意度和獲得感，市醫(yī)保局根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法運(yùn)行實(shí)際，結(jié)合收集全市職工參?；颊咝旁L、訴求頻率，征求收集有關(guān)意見和建議，認(rèn)真梳理篩選和討論研究，在確保我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)的前提下，提出了《關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（征求意見稿）。經(jīng)報(bào)請(qǐng)市政府辦并由市政府辦兩次征求市人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、物價(jià)、食藥監(jiān)和市醫(yī)管中心等相關(guān)部門意見，根據(jù)部門修改意見建議作了完善。在經(jīng)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議充分討論基礎(chǔ)上，于6月20日市政府常務(wù)會(huì)議研究通過。

　　二、《通知》調(diào)整和完善主要內(nèi)容

　　（一）進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理

　　1.調(diào)整增加職工門診特殊病種數(shù)量，實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民門診特殊病種相一致?！墩闹菔谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法的通知》（漳政綜〔2016〕102號(hào)）規(guī)定，職工醫(yī)保病種20種，參保職工普遍反映，與城鄉(xiāng)居民相比較，繳交醫(yī)保費(fèi)用明顯多，但享受的門診特殊病種反而少，比如城鄉(xiāng)居民慢性病毒性肝炎、乙型、丙型活動(dòng)期和慢性腎炎等,職工醫(yī)保目前尚未納入，群眾反映比較強(qiáng)烈。這次調(diào)整與我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種種類一致，職工醫(yī)保病種20個(gè)病種增加至26大病類（35個(gè)病種）。在確保職工醫(yī)?；鹌椒€(wěn)可控的情況下，讓參?；颊攉@得更多更大實(shí)惠。

　　2.調(diào)整基本醫(yī)保門診特殊病種起付線。我市職工醫(yī)保門診特殊病種原政策設(shè)立起付線，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，統(tǒng)一為800元，政策執(zhí)行不利于推進(jìn)分級(jí)診療。為方便患者就近就醫(yī)，這次將職工門診特殊病種起付線按醫(yī)院等級(jí)設(shè)定：三級(jí)醫(yī)院保持800元不變，二級(jí)醫(yī)院由現(xiàn)行800元調(diào)整為600元，一級(jí)醫(yī)院由現(xiàn)行800元調(diào)整為300元。達(dá)到既減輕參?；颊哔M(fèi)用負(fù)擔(dān)又有利推進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)。

　　根據(jù)實(shí)際情況，其中重性精神病不設(shè)起付線，結(jié)核病在指定定點(diǎn)醫(yī)院診療不設(shè)起付線（其中屬于國家對(duì)結(jié)核病患者免費(fèi)提供藥品、耗材和診療項(xiàng)目，不能從醫(yī)保基金重復(fù)結(jié)算）。

　　3.明確普通門診報(bào)銷政策。公立一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含延伸醫(yī)保終端公益性村衛(wèi)生所）普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷，單次報(bào)銷及年度內(nèi)累計(jì)總額含普通門診診查費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)一按70%給予報(bào)銷，其他待遇維持不變（我市職工參保人員在一級(jí)及以下定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診費(fèi)用，每次按目錄內(nèi)70%給予報(bào)銷，但最高不超過50元，年度內(nèi)累計(jì)總額不超過500元；城鄉(xiāng)居民單次補(bǔ)償封頂50元，年度內(nèi)每人最高不超過400元）。

　　（二）調(diào)整完善參保人員門診特殊病種就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定和落實(shí)異地就醫(yī)備案管理

　　1.關(guān)于門診特殊病種就診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理。我市原職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度規(guī)定門診特殊病種由參保人員選定一至兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（可選擇一家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），制度規(guī)定較死板，普遍反映對(duì)醫(yī)保患者造成不便。為方便和滿足患者就近就便特殊門診就醫(yī)服務(wù)，這次將參保職工、城鄉(xiāng)居民門診特殊病種患者調(diào)整為可自行選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，機(jī)構(gòu)等級(jí)不再設(shè)限。年度內(nèi)按所選的最高級(jí)別醫(yī)院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.關(guān)于異地就醫(yī)備案管理。我市原職工醫(yī)保按廈、漳、泉三地政府約定，免于備案登記管理，到其他統(tǒng)籌區(qū)外執(zhí)行備案登記管理；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則按簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全省范圍內(nèi)免于備案管理。2017年9月，福建省醫(yī)保辦財(cái)政廳關(guān)于《關(guān)于印發(fā)福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》的通知（閩醫(yī)保辦〔2017〕85號(hào)），規(guī)定參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）到統(tǒng)籌區(qū)外異地（含省內(nèi)、省外）就醫(yī)，統(tǒng)一實(shí)行辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記備案管理。因此，考慮政策延續(xù)性、規(guī)范性和基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策統(tǒng)一管理的要求，這次調(diào)整為將我市參保人員到廈門、泉州、龍巖地區(qū)就醫(yī)免于備案登記管理，到其他統(tǒng)籌區(qū)外依照（閩醫(yī)保辦〔2017〕85號(hào)）的規(guī)定實(shí)行備案登記管理。

　　（三）完善生育保險(xiǎn)政策

　　我市靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，因無工作單位未能參加職工生育保險(xiǎn)，無法享受職工生育醫(yī)療待遇，在保險(xiǎn)政策公平上體現(xiàn)不足，根據(jù)生育醫(yī)療保險(xiǎn)政策改革方向，主張將生育醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出范圍。職工醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間滿12個(gè)月(不滿12個(gè)月的，目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例為50%)及以上的，本人生育醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出，本人未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，符合生育保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷政策規(guī)定的按原生育保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。

　　（四）鼓勵(lì)參保人員使用個(gè)人賬戶購買與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的、不具有理財(cái)投資性質(zhì)的商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)

　　根據(jù)省醫(yī)保辦《關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶有關(guān)政策的通知》（閩醫(yī)保辦〔2017〕79號(hào)）等文件精神，為提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金使用效率，結(jié)合當(dāng)前實(shí)際，鼓勵(lì)個(gè)人賬戶資金余額超過5000元的參保人員，按照個(gè)人自愿原則，在預(yù)留5000元后，剩余部分可用于參保人員本人和直系親屬購買與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的、不具有理財(cái)投資性質(zhì)的、經(jīng)由中國保監(jiān)會(huì)核準(zhǔn)的商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購買商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)要求退保的，所用個(gè)人賬戶資金應(yīng)當(dāng)退回個(gè)人賬戶。

　　（五）取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶在定點(diǎn)零售藥店支付購買日限額規(guī)定

　　我市原人社局《關(guān)于調(diào)整提高我市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶定點(diǎn)零售藥店日（周）消費(fèi)限額的通知》（漳人社〔2014〕72號(hào)）和市醫(yī)保局《關(guān)于明確職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用管理有關(guān)問題的通知》（漳醫(yī)?！?017〕87號(hào)）等文件，規(guī)定個(gè)人賬戶在定點(diǎn)零售藥店支付明確了日、周限額，給參保職工帶來不便。根據(jù)省內(nèi)各地市普遍做法和結(jié)合我市當(dāng)前實(shí)際，擬取消日限額，其余按漳醫(yī)?！?017〕87號(hào)規(guī)定執(zhí)行。

　　（六）明確欠繳、漏繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的處理辦法

　　當(dāng)前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映參保單位和個(gè)人不按時(shí)繳納保費(fèi)，欠繳、拒繳等問題比較普遍，給工作帶來一定壓力和不便。這次對(duì)漳政綜〔2016〕102號(hào)第四條規(guī)定進(jìn)一步明確完善，用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)明確對(duì)逾期辦理的，應(yīng)補(bǔ)繳自錄用之日起的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，凡欠繳、漏繳的，由原單位或接收單位進(jìn)行補(bǔ)繳。

　　對(duì)凡欠繳、漏繳的嚴(yán)格按照福建省醫(yī)保辦關(guān)于印發(fā)《福建省醫(yī)療保障基金稽核實(shí)施辦法》的通知（閩醫(yī)保辦〔2018〕24號(hào)）規(guī)定采取相應(yīng)催繳措施。

　　（七）明確用人單位需緩繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的審查批準(zhǔn)程序

　　根據(jù)漳政綜〔2016〕102號(hào)第七條關(guān)于緩繳審查方面的規(guī)定，用人單位因不可抗力等法定事由需緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)報(bào)統(tǒng)籌區(qū)人社部門審查批準(zhǔn)后方可緩繳的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)保職能調(diào)整，現(xiàn)修改為用人單位因不可抗力等法定事由需緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)經(jīng)初審符合條件后，報(bào)市醫(yī)管中心核定，緩繳期最長不超3個(gè)月，緩繳期間不加收滯納金要求不變。

　　原政策規(guī)定，需緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位應(yīng)報(bào)統(tǒng)籌區(qū)人社部門審查批準(zhǔn)后方可緩繳，為體現(xiàn)減政放權(quán)、優(yōu)化流程和方便參保，由市醫(yī)管中心核定即可。

　　（八）調(diào)整規(guī)范部分不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的情形

　　根據(jù)漳政辦〔2017〕201號(hào)第二十三條第（四）款規(guī)定，自殺、自殘（精神病患者除外）、醉酒、吸毒及其他因違法犯罪或違反《治安管理處罰法》所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。因在實(shí)際經(jīng)辦中對(duì)以上問題難于甄別，同時(shí)與相關(guān)法規(guī)規(guī)定不大一致，現(xiàn)修改為自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、吸毒、戒毒、違法犯罪行為等人為因素所致疾病的醫(yī)療費(fèi)用。

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