無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：近年來(lái)，世界各地醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件頻發(fā)。醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐手段種類繁多，給社會(huì)造成了極大損失。美國(guó)作為保險(xiǎn)業(yè)最發(fā)達(dá)的國(guó)家，是保險(xiǎn)欺詐的“重災(zāi)區(qū)”，每年因保險(xiǎn)欺詐損失最高可達(dá)上千億美元。

　　一、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的法律界定和主要表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┽t(yī)療保險(xiǎn)欺詐的法律界定

　　在美國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐包括欺詐行為及濫用行為兩種。美國(guó)全國(guó)衛(wèi)生保健反欺詐協(xié)會(huì)（NHCAA）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐定義是：“個(gè)人或者組織故意的欺騙或者虛假的表述以使其本人或者組織獲得不法利益?！睘E用行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)與財(cái)政、商業(yè)及醫(yī)療實(shí)踐不相一致，或者未能滿足衛(wèi)生保健行業(yè)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，因而產(chǎn)生了不必要的費(fèi)用。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為是一類由行為人即參保人個(gè)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)人一方或多方主導(dǎo)，部分或全部行為人主觀上存在故意，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全造成侵害的行為。

　?。ǘ┽t(yī)療保險(xiǎn)欺詐的主要表現(xiàn)

　　根據(jù)上述醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的法律界定，其表現(xiàn)形式主要有：提供虛假信息、隱瞞真實(shí)情況以及濫用醫(yī)療資源等。在實(shí)踐中，其表現(xiàn)形式往往不限于此，呈現(xiàn)出多樣性，如修改或偽造醫(yī)療賬單或其他相關(guān)資料、過(guò)度的或不必要的治療、為沒(méi)有提供的醫(yī)療服務(wù)支付費(fèi)用、偽造或夸大醫(yī)療事故等。醫(yī)療保險(xiǎn)的主體主要是醫(yī)療保險(xiǎn)索賠過(guò)程中醫(yī)療提供服務(wù)商、投保人和保險(xiǎn)人，在進(jìn)一步的研究中發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療服務(wù)提供商的欺詐和濫用占據(jù)的比例更大。

　　二、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐法律制度的發(fā)展歷程

　　美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取政府和私營(yíng)相結(jié)合的運(yùn)行模式。政府的部分主要是保障老年人、低收入者等弱勢(shì)群體，針對(duì)這兩類群體分別施行醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃。兩個(gè)計(jì)劃均實(shí)行單一給付制，患者無(wú)需先行墊付，醫(yī)療服務(wù)提供者將賬單直接發(fā)給政府相關(guān)部門(mén)，醫(yī)療欺詐即此環(huán)節(jié)產(chǎn)生。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的廣泛普及，醫(yī)療欺詐現(xiàn)象也日益嚴(yán)峻。美國(guó)政府高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題，把打擊欺詐行為作為醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要組成部分。

　　面對(duì)嚴(yán)峻的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題，1971年，美國(guó)國(guó)會(huì)在多個(gè)部門(mén)設(shè)立了總監(jiān)察長(zhǎng)辦公室并授權(quán)其監(jiān)管兩個(gè)計(jì)劃的運(yùn)行，以防范欺詐和濫用。1972年，美國(guó)國(guó)會(huì)為這兩個(gè)計(jì)劃制定了一些具體的反欺詐和濫用條款，如虛假報(bào)銷、回扣、受賄等違法行為的處罰。1977年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了《醫(yī)療照顧計(jì)劃—醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃反欺詐和濫用修正案》，將此前規(guī)定的一些不法行為認(rèn)定為嚴(yán)重犯罪，從而加大了對(duì)欺詐和濫用的懲處。隨著詐騙形式的不斷演變，美國(guó)國(guó)會(huì)對(duì)反欺詐和濫用條款進(jìn)行了多次修改，并增加了一些民事違法和刑事犯罪行為及相應(yīng)處罰的條例。隨后幾年又多次對(duì)反欺詐和濫用條款進(jìn)行了修訂，對(duì)之前的刑事和民事處罰條款進(jìn)一步完善。隨后，《1996年健康保險(xiǎn)可轉(zhuǎn)移性和問(wèn)責(zé)性法案》又新增了一些重要的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐和濫用條款。此后，美國(guó)聯(lián)邦政府及各州政府不斷重視醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐立法，相應(yīng)法律法規(guī)數(shù)量顯著增加，涉及范圍不斷擴(kuò)大，形成了比較完善的反欺詐法律制度，醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐進(jìn)入了法制化軌道。

　　三、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐法律制度主要內(nèi)容

　　美國(guó)聯(lián)邦政府對(duì)全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)督管理，雖已有多個(gè)反欺詐組織，依然單獨(dú)設(shè)立政府部門(mén)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作。聯(lián)邦政府有許多專門(mén)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐和濫用的法律，包括《反回扣法》、《斯塔克法》、《虛假報(bào)銷法》、各種民事罰款條例和判處資格條款，其中最重要和應(yīng)用最廣泛的是聯(lián)邦《虛假報(bào)銷法》。在聯(lián)邦政府宏觀調(diào)控下，各州政府對(duì)州管轄范圍內(nèi)的醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行單獨(dú)管理，在醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐方面，各州單獨(dú)制定適用于各州的反欺詐法律制度及組織。此外，州醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法機(jī)關(guān)也使用州《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》來(lái)糾正和禁止醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐和濫用。其中，針對(duì)由聯(lián)邦政府和州政府共同資助的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（如醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃）的欺詐行為會(huì)受到州法律和聯(lián)邦法律共同制裁，而且大多數(shù)州的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐法律比聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐法律更嚴(yán)厲。聯(lián)邦和各州制定的反欺詐法律從不同角度可分為民事責(zé)任、刑事責(zé)任和行政責(zé)任，由此構(gòu)成反欺詐法律制度。

　　（一）民事法律責(zé)任方面，《1981年綜合預(yù)算平衡法》規(guī)定欺詐報(bào)銷行為每次可處2000美元的民事處罰?！短摷賵?bào)銷法》對(duì)故意提交虛假支付材料的行為進(jìn)一步明確，違法者可按照損失金額的3倍賠償，并處以5500~11000美元的罰款。該法特別規(guī)定了檢舉人條款，如果檢舉人單獨(dú)提起訴訟，則檢舉人可獲得該欺詐案件最終追繳損失的25%~30%，如果檢舉者只告發(fā)，案件調(diào)查由政府參與，則檢舉者可獲得該欺詐案件最終追繳損失的15%~25%?！端顾朔ā方贯t(yī)生利用職務(wù)上的便利，將病人轉(zhuǎn)介紹給與其有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)介紹的行為會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度使用，促使醫(yī)療費(fèi)用上升，同時(shí)限制其他機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)。該法對(duì)醫(yī)生在此過(guò)程獲得高額薪資的欺詐性行為進(jìn)行規(guī)定，違反該法將受到的民事制裁有：對(duì)有關(guān)服務(wù)拒絕付款，要求退還違法所得，要求按每一醫(yī)療項(xiàng)目或服務(wù)支付金額3倍賠償，并處以1.5萬(wàn)美元的罰款，如醫(yī)生或機(jī)構(gòu)故意采取措施規(guī)避該法，每次將被處以高達(dá)10萬(wàn)美元的罰款。《社會(huì)保障法》對(duì)掩蓋實(shí)際信息及未經(jīng)授權(quán)進(jìn)行索賠支付等欺詐行為規(guī)定了民事責(zé)任內(nèi)容，具體按每一服務(wù)項(xiàng)目罰款1~5萬(wàn)美元，并按照涉案金額的3倍賠償。

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