無憂保醫(yī)療保險早報：針對醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)不斷增加、監(jiān)管壓力逐年增大的形勢，應(yīng)著力研究如何推動醫(yī)保監(jiān)管工作取得新成效，有效解決目前醫(yī)保監(jiān)管過程中行政和司法聯(lián)動不夠、部門間監(jiān)管難以形成合力、監(jiān)管部門建立激勵約束機制發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)主動作為不夠等問題。本文認為應(yīng)做到以下五點，包括：強化部門聯(lián)動、理順行政與經(jīng)辦監(jiān)督關(guān)系、統(tǒng)籌各級經(jīng)辦資源、引導醫(yī)療機構(gòu)主動參與監(jiān)管和注重第三方監(jiān)管。

　　近年來，隨著全民醫(yī)保制度建立并完善、綜合醫(yī)改深入推進、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)不斷提升，以及群眾對醫(yī)療服務(wù)需求的多樣化，醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)不斷增加，監(jiān)管壓力逐年增大。

　　一是基金收支平衡壓力。收支倒掛已成為常態(tài)，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

　　二是監(jiān)管任務(wù)不斷新增。近年來新增了對城鄉(xiāng)居民大病保險購買服務(wù)后的商業(yè)保險公司監(jiān)管、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行健康扶貧政策的監(jiān)管、國家談判藥品使用的監(jiān)管、長期護理服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管等。

　　三是監(jiān)管能力壓力。目前的監(jiān)管方式仍以事中事后監(jiān)管為主，事前監(jiān)管手段不足，智能審核監(jiān)控系統(tǒng)在全國各地推進程度不一，系統(tǒng)功能有待進一步完善。

　　四是社會關(guān)注壓力。隨著社保理念的不斷深入，百姓對醫(yī)保運行的關(guān)注度日益加強，醫(yī)保問題已成為群眾、媒體關(guān)注的熱門話題。

　　五是違法違規(guī)行為多樣化壓力。一些醫(yī)療機構(gòu)打著優(yōu)惠醫(yī)療的幌子，降低住院指征收治老年人；一些醫(yī)療機構(gòu)開具大處方實施大檢查，過度醫(yī)療；跨地區(qū)、跨人群合謀騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象時有出現(xiàn)。

　　面對以上形勢，應(yīng)研究如何進一步理順涉及醫(yī)保監(jiān)管的體制機制問題，有效解決目前醫(yī)保監(jiān)管過程中行政和司法聯(lián)動不夠、部門間監(jiān)管難以形成合力、部門內(nèi)行政和經(jīng)辦監(jiān)管權(quán)責不清、上下部門間統(tǒng)籌不夠、監(jiān)管部門建立激勵約束機制不足、發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)主動作為不夠等問題，推動醫(yī)保監(jiān)管工作取得新成效。

　　強化部門聯(lián)動

　　根據(jù)政府涉醫(yī)職責分工，國務(wù)院機構(gòu)改革前，除了人力社保部門負責醫(yī)保綜合管理外，財政部門對醫(yī)?；鹩芯C合監(jiān)管職責，衛(wèi)生計生部門對醫(yī)療行為負有監(jiān)管職責，食藥監(jiān)督部門對藥品質(zhì)量負有監(jiān)管職責，發(fā)改部門對藥價負有監(jiān)管職責。

　　多部門監(jiān)管要求厘清職責，切實履職，建立醫(yī)保監(jiān)管部門聯(lián)動工作機制。但在具體工作上，盡管一些地方聯(lián)合印發(fā)了監(jiān)督管理辦法，建立部門聯(lián)席會制度，但由于是松散型架構(gòu)，各部門工作的目標和著力點不同，在醫(yī)保監(jiān)管措施的研究和制定過程中，出現(xiàn)部門之間意見分歧較大，相互推諉的情況，綜合監(jiān)管的工作機制還沒有真正建立起來，難以形成監(jiān)管合力。

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