無憂保醫(yī)療保險早報：為貫徹落實《中共紅河州委 紅河州人民政府關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》（有效提高我市建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障和服務(wù)水平，根據(jù)《紅河州人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保險健康扶貧工作方案的通知》文件要求，結(jié)合我市工作實際，特制定本實施細(xì)則：

　　一、指導(dǎo)思想

　　全面貫徹落實黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹落實習(xí)近平總書記系列重要講話精神，堅決貫徹落實州委州政府扶貧攻堅戰(zhàn)略部署的各項重點(diǎn)工作和任務(wù)，全面實施健康扶貧工程“三個一批”行動計劃，從參保登記、落實待遇、制度銜接等方面，進(jìn)一步健全和完善建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障制度。

　　二、工作目標(biāo)

　?。ㄒ唬┓鲐毑块T核定的建檔立卡貧困人口100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險。

　　（二）基本醫(yī)療保險和大病保險對建檔立卡貧困人口住院（含門診特殊病，下同）政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%。

　　三、保障范圍

　　扶貧部門核定的建檔立卡貧困人口，因病就醫(yī)產(chǎn)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　四、工作措施

　?。ㄒ唬?qiáng)化建檔立卡貧困人口參加基本醫(yī)療保險和大病保險工作措施

　　1．協(xié)調(diào)民政、扶貧、財政部門，完善建檔立卡貧困人口資助參保政策。確保對城市三無人員、農(nóng)村五保對象實行全額資助，對城鄉(xiāng)低保對象、喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的貧困老年人，按照每年70元標(biāo)準(zhǔn)定額資助參保，其余部分由個人承擔(dān)；對納入農(nóng)村低保、農(nóng)村五保供養(yǎng)范圍以及農(nóng)村重點(diǎn)優(yōu)撫對象，按照個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實行全額資助參保，其中，在民政醫(yī)療救助資金中定額資助70元，不足部分由優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金中資助。認(rèn)真貫徹落實省扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組第五次全體會議精神，對建檔立卡貧困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分由財政全額補(bǔ)貼。

　　時限要求：2017年10月30日前

　　責(zé)任單位：市醫(yī)保中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

　　2．做到建檔立卡貧困人口100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險。市醫(yī)保中心主動與扶貧等部門對接，每月15日前及時獲取上月建檔立卡貧困人口總數(shù)、新增數(shù)和脫貧數(shù)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。根據(jù)扶貧部門提供的建檔立卡貧困人口核定人員名單和民政部門提供的民政救助核定人員名單，及時完整準(zhǔn)確完成建檔立卡貧困人口參保信息采集、比對和登記。做到建檔立卡貧困人口全部參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險。

　　時限要求：2017年6月30日前

　　責(zé)任單位：市醫(yī)保中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

　　3．建立建檔立卡貧困人口參保管理臺賬。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心要做好建檔立卡貧困人口參保信息錄入，并做好標(biāo)識，確保建檔立卡貧困人口100%參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險，實現(xiàn)因病致貧返貧人員精準(zhǔn)識別及信息動態(tài)管理。

　　時限要求：2017年6月30日前

　　責(zé)任單位：市醫(yī)保中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

　?。ǘ┩晟平n立卡貧困人口傾斜性保障機(jī)制

　　4．完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與醫(yī)療救助制度銜接。進(jìn)一步健全完善多層次醫(yī)療保障體系，努力實現(xiàn)與民政、扶貧、衛(wèi)生計生等部門資源共享，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”工作機(jī)制。

　　時限要求：2017年8月31日前

　　責(zé)任單位：市醫(yī)保中心

　　5．完善建檔立卡貧困人口用藥和醫(yī)療服務(wù)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按確定的建檔立卡貧困人口大病救治方案、病種診療方案和臨床路徑治療，合理治療費(fèi)用。要求定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目和耗材，杜絕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)建檔立卡貧困人口過度使用自費(fèi)項目和自費(fèi)藥品，擠除不合理醫(yī)療費(fèi)用，控制自費(fèi)比例，努力實現(xiàn)建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)報銷比例和實際報銷比例基本一致。市醫(yī)保中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心做好對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督促指導(dǎo)。

　　時限要求：2017年12月31日前

　　責(zé)任單位：基金監(jiān)督科、市醫(yī)保中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

　?。ㄈ┞鋵嵔n立卡貧困人口保障待遇

　　全面落實《云南省人力資源和社會保障廳 云南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于統(tǒng)一云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)用耗材支付范圍的通知》（云人社發(fā)〔2016〕372號）和《紅河州人力資源和社會保障局 紅河州衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)問題的通知》（紅人社發(fā)〔2016〕405號）等文件相關(guān)規(guī)定，重點(diǎn)落實對建檔立卡貧困人口的傾斜性保障政策。

　　6．落實基層就醫(yī)傾斜政策。配合衛(wèi)生計生部門，積極推動實現(xiàn)建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)先診療后付費(fèi)，門診統(tǒng)籌中一般診療費(fèi)由基本醫(yī)療保險全額支付。市醫(yī)保中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心做好對轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)，確保政策落實到位。

　　時限要求：2017年6月30日前

　　責(zé)任單位：基金監(jiān)督科、市醫(yī)保中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

　　7．落實門診慢性病、特殊病待遇。糖尿病、高血壓等慢性病門診政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到60%，器官移植術(shù)后抗排異治療等12類特殊病門診政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%。

　　時限要求：2017年6月30日前

　　責(zé)任單位：基金監(jiān)督科、市醫(yī)保中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

　　8．落實基本醫(yī)保住院待遇傾斜政策。對符合分級診療、按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院的建檔立卡貧困人口，在現(xiàn)有報銷比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)。2017年，鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為95%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%，州級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為65%，省級及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為65%，基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用支付限額15萬元。

　　市醫(yī)保中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心務(wù)必在2017年6月30日前將全市建檔立卡貧困人員名冊發(fā)放各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括村衛(wèi)生室），并做好對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作。確保建檔立卡貧困人員切實享受待遇政策。

　　時限要求：2017年6月30日前

　　責(zé)任單位：市醫(yī)保中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

　　9．落實大病保險傾斜政策。建檔立卡貧困人口大病保險起付線降低到5000元，大病保險年度支付限額提高到30萬元，合理確定大病保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，確?；踞t(yī)療保險和大病保險對建檔立卡貧困人口住院政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%。市醫(yī)保中心、大病保險公司做好對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，確保大病保險傾斜政策落實到位。

　　時限要求：2017年6月30日前

　　責(zé)任單位：基金監(jiān)督科、市醫(yī)保中心

　　10．落實重大疾病保障政策。繼續(xù)落實好兒童先心病等22種重大疾病門診和住院醫(yī)療待遇，醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%，其中尿毒癥、重性精神病醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到90%。市醫(yī)保中心做好對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督促指導(dǎo)。

　　時限要求：2017年6月30日前

　　責(zé)任單位：基金監(jiān)督科、市醫(yī)保中心

　　11．落實生育分娩醫(yī)療待遇政策。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用實行定額包干，州級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用實行定額支付。協(xié)助民政部門落實對貧困家庭孕產(chǎn)婦住院分娩給予200元/人一次性的生活救助，其費(fèi)用由民政部門在臨時救助資金中支付。市醫(yī)保中心做好對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

　　時限要求：2017年6月30日前

　　責(zé)任單位：基金監(jiān)督科、市醫(yī)保中心

　　12．落實建檔立卡貧困人口基層就醫(yī)優(yōu)惠政策。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院免收起付費(fèi)，合規(guī)費(fèi)用全額納入報銷范圍。加大建檔立卡貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支持力度，按照《云南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)改辦等部門關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案的通知》（云政辦發(fā)〔2016〕140號）要求，及時結(jié)算家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)費(fèi)用，加強(qiáng)考核監(jiān)管。

　　時限要求：2017年12月31日前

　　責(zé)任單位：基金監(jiān)督科、市醫(yī)保中心

　　13．落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥和診療項目支付范圍。按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥、診療項目和醫(yī)用耗材支付范圍的要求，及時維護(hù)藥品和診療項目信息，保障全市城鄉(xiāng)參保居民及時享受醫(yī)療待遇。市醫(yī)保中心做好對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、指導(dǎo)。

　　時限要求：2017年6月30日前

　　責(zé)任單位：市醫(yī)保中心

　　14．進(jìn)一步提高建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障水平。對采取上述措施后，對建檔立卡貧困人口住院政策范圍內(nèi)報銷比例仍然不能達(dá)到70%，待年底若醫(yī)?；鹑杂薪Y(jié)余，在基金可負(fù)擔(dān)范圍內(nèi)，實施二次報銷政策，進(jìn)一步減輕建檔立卡貧困人口看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　時限要求：2017年12月31日前

　　責(zé)任單位：基金監(jiān)督科、市醫(yī)保中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

　?。ㄋ模┙⑿畔⒐芾頇C(jī)制

　　15．規(guī)范信息采集、報送機(jī)制。市醫(yī)保中心針對建檔立卡貧困人口建立管理臺賬，與扶貧部門溝通聯(lián)系，按照臺賬進(jìn)行動態(tài)追蹤管理，收集、匯總、分析建檔立卡貧困人口參保繳費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用、待遇報銷等信息數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。切實做好建檔立卡貧困人口醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，并按月報送包括建檔立卡貧困人口基本醫(yī)保和大病保險（包括門診、住院、慢性病、特殊病等）的參保人數(shù)、參保率、籌資情況（個人繳費(fèi)、民政救助、其他資助）、醫(yī)療費(fèi)用、報銷情況（起付線、報銷比例、封頂線、報銷人次、報銷金額等）、重大疾病報銷病種、就醫(yī)流向（縣域內(nèi)就診率、轉(zhuǎn)診率等）、簽約服務(wù)情況（簽約率、簽約貧困家庭戶數(shù)等）信息數(shù)據(jù)在內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息報表，為健全完善保障政策，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作提供數(shù)據(jù)支撐。

　　時限要求：2017年5月30日

　　責(zé)任單位：市醫(yī)保中心

　　16．加快信息系統(tǒng)建設(shè)。協(xié)助州醫(yī)保中心加快完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)整合改造，全面推廣醫(yī)保智能審核監(jiān)控的應(yīng)用。推動實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)中建檔立卡貧困人口參保、待遇享受等相關(guān)信息與省、州、縣扶貧辦扶貧數(shù)據(jù)平臺的實時對接，數(shù)據(jù)動態(tài)更新，從源頭上保障信息的真實可靠。信息系統(tǒng)整合改造完成前，原有系統(tǒng)并行，保證參保城鄉(xiāng)居民，尤其是建檔立卡貧困人口2017年1月1日以來產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照政策兌現(xiàn)待遇。

　　時限要求：2017年12月31日前

　　責(zé)任單位：市醫(yī)保中心

　?。ㄎ澹┘訌?qiáng)制度銜接和部門聯(lián)動

　　17．加強(qiáng)與民政、扶貧等部門聯(lián)動。努力實現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享。推動建立“一門受理、協(xié)同辦理”工作機(jī)制。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心及市醫(yī)保中心設(shè)立綜合服務(wù)窗口，做好建檔立卡貧困人口相關(guān)政策的銜接工作。

　　時限要求：2017年12月31日前

　　責(zé)任單位：醫(yī)保中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心

　　18．推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動。加強(qiáng)醫(yī)保支付改革與公立醫(yī)院改革、醫(yī)療服務(wù)與藥品價格改革等各方聯(lián)動，形成制度合力和政策合力，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，落實分級診療制度，科學(xué)制訂診療方案，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制醫(yī)療服務(wù)成本、規(guī)范診療服務(wù)行為。

　　時限要求：2017年12月31日前

　　責(zé)任單位：市醫(yī)保中心

　?。?qiáng)化宣傳引導(dǎo)

　　19．積極開展系列宣傳活動，充分利用新聞媒體、互聯(lián)網(wǎng)、電視報刊等形式，向社會廣泛宣傳有關(guān)政策，提高建檔立卡貧困人口政策知曉率。并及時總結(jié)經(jīng)驗，不斷推廣典型做法，充分發(fā)揮示范和引導(dǎo)作用。要注重宣傳工作進(jìn)展和成效，以及涌現(xiàn)出的生動事跡和群眾受益事例，營造良好輿論氛圍。

　　時限要求：2017年12月31日前

　　責(zé)任單位：局辦公室、市醫(yī)保中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

　?。ㄆ撸┒綄?dǎo)考核

　　20．州級部門將至少每季度對我市醫(yī)療保險健康扶貧工作實施情況進(jìn)行一次督查考核，主要督查工作總體進(jìn)展，重點(diǎn)針對制度建設(shè)、政策落實、參保籌資、待遇支付、信息報告等方面。對管理不善、工作開展不力的縣市、要進(jìn)行通報批評，為嚴(yán)格落實上級部門任務(wù)，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)按月上報工作進(jìn)展情況。

　　時限要求：2017年12月31日前

　　責(zé)任單位：局辦公室、市醫(yī)保中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

　　請各單位按照全市統(tǒng)一部署、分工協(xié)作、分級負(fù)責(zé)、共同參與的原則，按照本實施細(xì)則要求，保證建檔立卡貧困人口各項醫(yī)保傾斜性政策措施落實到位，確保實現(xiàn)建檔立卡貧困人口100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險，住院政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%的目標(biāo)。

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