作為試點(diǎn)城市，隨著2007年9月城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的建立，洛陽(yáng)市開始邁入了人人享有醫(yī)保的全民醫(yī)保時(shí)代。不過，當(dāng)?shù)卣畬?duì)基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的改革卻在一年前就開始了。正是對(duì)“管辦分離”改革的超前探索，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的高效運(yùn)作，讓洛陽(yáng)老百姓在初步解決“看病貴”的同時(shí)，“看病難”問題同樣得到極大的緩解。

　　6月初來(lái)到洛陽(yáng)對(duì)這一創(chuàng)新模式進(jìn)行了探訪。

　　老百姓看病得實(shí)惠

　　“以前跑報(bào)銷得半個(gè)月時(shí)間，現(xiàn)在出院就能拿到錢，實(shí)在是太方便了！”

　　2009年4月的一天，家住洛龍區(qū)白馬寺鎮(zhèn)的參合農(nóng)民安大妮被洛陽(yáng)市一家三甲醫(yī)院確診為乳腺癌，必須馬上住院治療。27天花去醫(yī)療費(fèi)3924.91元。好在65歲的安大娘參加了新農(nóng)合及城鄉(xiāng)困難群眾住院補(bǔ)充醫(yī)療(救助)保險(xiǎn)。出院交費(fèi)時(shí)，在醫(yī)院特設(shè)的補(bǔ)助窗口，醫(yī)院直接扣除了379.78元新農(nóng)合補(bǔ)助，638.48元的困難群眾補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助，2000元的大病醫(yī)前救助。安大娘在窗口只交了需要自費(fèi)的906.65元。

　　在洛陽(yáng)市中心醫(yī)院新農(nóng)合的補(bǔ)助窗口看到很多這樣的案例。而按照現(xiàn)有規(guī)定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會(huì)保障部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部管理。這種管理體系必然導(dǎo)致全民醫(yī)保下，政府保障的建立需要3個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，三套標(biāo)準(zhǔn)。因此，如果擱在過去，安大娘住院的治療費(fèi)得先自己墊付，然后準(zhǔn)備三套材料在不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中來(lái)回跑才能報(bào)銷。

　　“由于洛陽(yáng)居民基本醫(yī)保、2007年新增試點(diǎn)縣(區(qū))新農(nóng)合補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)及城鄉(xiāng)困難群眾住院補(bǔ)充醫(yī)療(救助)保險(xiǎn)均為中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司洛陽(yáng)分公司承辦，在公司統(tǒng)一直補(bǔ)支付平臺(tái)上，只需提供一套資料，就得到了兩項(xiàng)甚至三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，大大方便了醫(yī)保制度因歸口管理部門不同而造成的報(bào)銷不便?！眹?guó)壽洛陽(yáng)分公司新農(nóng)合市級(jí)網(wǎng)絡(luò)中心主任董偉平介紹。

　　統(tǒng)一管理平臺(tái)

　　基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)實(shí)行“管辦分離”是當(dāng)前國(guó)際流行的運(yùn)行模式。

　　但是在我國(guó)，保險(xiǎn)業(yè)還處于初級(jí)發(fā)展階段，醫(yī)療保障制度的建立作為一項(xiàng)民生工程，政府首先要保證這項(xiàng)制度的穩(wěn)定運(yùn)行。購(gòu)買基本醫(yī)療保障服務(wù)，在當(dāng)時(shí)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司資質(zhì)、管理能力、支付服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)控制水平?jīng)]有現(xiàn)成評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的情況下，絕非一紙協(xié)議可以一簽了事，需要政府、保險(xiǎn)公司雙方共同探索，是一個(gè)系統(tǒng)的培育和良性的發(fā)展過程。

　　像中國(guó)其他任何一項(xiàng)改革一樣，它需要有個(gè)突破口，需要試點(diǎn)。

　　在洛陽(yáng)，中國(guó)人壽也是從參與“新農(nóng)合”經(jīng)辦服務(wù)管理切入，逐漸進(jìn)入到其他基本醫(yī)保制度的改革中。

　　洛陽(yáng)衛(wèi)生局新農(nóng)合監(jiān)督管理辦公室主任良宏沛介紹：洛陽(yáng)市新農(nóng)合試點(diǎn)始于2003年9月，首批試點(diǎn)為新安縣；2006年試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至新安、偃師、嵩縣、宜陽(yáng)4縣(市)，當(dāng)時(shí)這4個(gè)縣都成立專門的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參合農(nóng)民184.13萬(wàn)人。隨著試點(diǎn)區(qū)縣的不斷增加，加上當(dāng)時(shí)出現(xiàn)了新農(nóng)合委托經(jīng)辦的“新鄉(xiāng)模式”，從2006年開始，洛陽(yáng)市委、市政府就不斷對(duì)這種創(chuàng)新模式進(jìn)行調(diào)研論證。

　　“當(dāng)年市政府第27次常務(wù)會(huì)議確定，將2007年新增的12個(gè)試點(diǎn)縣區(qū)新農(nóng)合補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)交由我公司承辦?！眹?guó)壽洛陽(yáng)公司總經(jīng)理李鄭華介紹。政府決定采用新農(nóng)合‘管辦分離’新鄉(xiāng)模式，即：由政府組織引導(dǎo)、保險(xiǎn)公司承擔(dān)補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生部門負(fù)監(jiān)管責(zé)任的新型管理?！?/p>

　　“政策性保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，要不然就別進(jìn)，進(jìn)了就沒有退路?！敝袊?guó)人壽河南分公司總經(jīng)理蒯同文說(shuō)。他認(rèn)為，保險(xiǎn)公司探索參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)有特有的行業(yè)優(yōu)勢(shì)。一是品牌優(yōu)勢(shì)；二是專業(yè)優(yōu)勢(shì)，特別是公司多年經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)積累的對(duì)醫(yī)院管理監(jiān)督管理的經(jīng)驗(yàn)；三是成本優(yōu)勢(shì)，公司可以參與多項(xiàng)基本醫(yī)保服務(wù)，而管理人員、設(shè)備、支付系統(tǒng)都能交叉共用；四是服務(wù)優(yōu)勢(shì)，公司遍布城鄉(xiāng)的網(wǎng)絡(luò)、不僅能提供專業(yè)化服務(wù)，而且“管辦分離”后，減少了人情通融賠付，在政府監(jiān)管下，資金安全性更高。

　　李鄭華說(shuō)，洛陽(yáng)市能推行“新鄉(xiāng)模式”參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，與市政府、監(jiān)管部門及中國(guó)人壽總公司、河南省分公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)這項(xiàng)醫(yī)保改革的高度共識(shí)，特別是時(shí)任洛陽(yáng)市委書記連維良勇于創(chuàng)新的管理理念密不可分。“連書記當(dāng)時(shí)說(shuō)，兩種體制并行走，可以比一比，看誰(shuí)做得好”。

　　兩年的探索實(shí)踐，中國(guó)人壽在相關(guān)承辦單位工作人員合理配置、參合信息錄入核對(duì)、補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)審核質(zhì)量、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的資金結(jié)算、對(duì)鄉(xiāng)站專管員的管理、統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)、檔案管理、財(cái)務(wù)管理等方面逐步達(dá)到市政府的要求?！?008年9月，洛陽(yáng)市政府將全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保移交我公司承辦即是對(duì)公司探索實(shí)踐的肯定?！甭尻?yáng)公司健康部經(jīng)理陳維剛表示。

　　“洛陽(yáng)國(guó)壽在經(jīng)辦業(yè)務(wù)中全部采用委托管理式，與政府簽訂《委托管理協(xié)議》，明確雙方責(zé)任，收取委托管理費(fèi)，不承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)?！标惥S剛介紹，在專項(xiàng)資金管理制度方面，如今新農(nóng)合資金進(jìn)入新農(nóng)合專戶管理，居民醫(yī)保也設(shè)置了基金專戶，符合國(guó)家財(cái)政部和監(jiān)管部門對(duì)社?；鸸芾淼囊?。

　　“正是因?yàn)椴唤o自己留退路，所以在接受新農(nóng)合經(jīng)辦管理之初，我們就以高標(biāo)準(zhǔn)打造經(jīng)辦服務(wù)的管理平臺(tái)，購(gòu)買了專業(yè)的業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)，共投入400多萬(wàn)元?！倍瓊テ浇榻B，公司專門成立了健康保險(xiǎn)部，目前已擁有了153人的專業(yè)人才管理隊(duì)伍(不包括鄉(xiāng)站專管員)。同時(shí)，為方便群眾到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)補(bǔ)助，洛陽(yáng)國(guó)壽分別從市、縣、鄉(xiāng)三個(gè)層面設(shè)立了相關(guān)機(jī)構(gòu)并實(shí)施了垂直化管理。在基層公司設(shè)立縣級(jí)補(bǔ)助服務(wù)中心，在市、縣兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立補(bǔ)助服務(wù)窗口。公司還為承辦縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置計(jì)算機(jī)，并將新農(nóng)合、居民基本醫(yī)保與困難群眾補(bǔ)充醫(yī)療系統(tǒng)統(tǒng)一整合，實(shí)現(xiàn)所承辦業(yè)務(wù)的服務(wù)對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院全面直補(bǔ)。

　　目前，洛陽(yáng)新農(nóng)合管理系統(tǒng)已連接至全市261家定點(diǎn)醫(yī)院?！拔覀冏龅搅怂膫€(gè)統(tǒng)一：統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一軟件管理、統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一結(jié)算支付?！崩钹嵢A表示。

　　為了讓政府、參保群眾對(duì)社?；鸢踩鼮榉判?，洛陽(yáng)分公司還將新農(nóng)合、居民醫(yī)保業(yè)務(wù)委托管理費(fèi)用的10％留作履約保證金。同時(shí)形成了醫(yī)院直補(bǔ)審核、公司核補(bǔ)審核、主管部門監(jiān)督稽核、審計(jì)部門審計(jì)、監(jiān)管部門年度聯(lián)合考核、群眾監(jiān)督舉報(bào)六個(gè)環(huán)節(jié)的互相監(jiān)督。

　　四方互利共贏

　　近三年來(lái)，洛陽(yáng)國(guó)壽經(jīng)辦的洛陽(yáng)市5縣7區(qū)“新農(nóng)合”業(yè)務(wù)，累計(jì)管理參合人數(shù)達(dá)711.24萬(wàn)人次，受托基金5.74億元。截至目前，中國(guó)人壽市、縣兩級(jí)服務(wù)中心共處理新農(nóng)合補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)199.71萬(wàn)人次，支付新農(nóng)合基金3.45億元。其經(jīng)辦的城鄉(xiāng)困難群眾補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(救助)制度承保人數(shù)33萬(wàn)人，三年來(lái)累計(jì)支付39394人次，共計(jì)4839萬(wàn)元。管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)61.6萬(wàn)人，受托基金9382.93萬(wàn)元。

　　作為基本醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，中國(guó)人壽也是“一家通三方”，連接著政府、定點(diǎn)醫(yī)院和參合農(nóng)民。

　　“新農(nóng)合‘管辦分離’模式在節(jié)約政府人員、財(cái)政投入及提高工作效率上的優(yōu)勢(shì)非常明顯。”今年初，在市政府常務(wù)會(huì)議上，常務(wù)副市長(zhǎng)吳中陽(yáng)再次強(qiáng)調(diào)，并要求按舊體制運(yùn)行的四個(gè)縣在合適的時(shí)機(jī)也要轉(zhuǎn)入“管辦分離”模式。

　　洛陽(yáng)社保局居民醫(yī)?？频闹魅侮惥S良算了筆賬：洛陽(yáng)建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，如果政府成立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要40多人，而中國(guó)人壽參與經(jīng)辦服務(wù)后，我們現(xiàn)在只有7個(gè)人進(jìn)行監(jiān)督管理，然后付給公司1％的管理費(fèi)用。

　　在洛陽(yáng)中心醫(yī)院見到該醫(yī)院農(nóng)合辦主任張耀宏：“現(xiàn)在洛陽(yáng)新農(nóng)合，是新舊體制同臺(tái)競(jìng)技。但兩種體制一比，一算賬，新體制的優(yōu)越性就顯出來(lái)了?！睆堃杲榻B，每個(gè)月，仍實(shí)施舊體制的四個(gè)縣農(nóng)合辦的工作人員都要到醫(yī)院結(jié)算一次，醫(yī)院要面對(duì)四個(gè)縣的工作人員。而新體制下的12個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))，我只對(duì)中國(guó)人壽一家結(jié)算，公司每個(gè)月與醫(yī)院進(jìn)行三次結(jié)算，大大地減輕了醫(yī)院墊付資金的壓力。

　　張耀宏強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)在洛陽(yáng)進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，如果按舊體制運(yùn)行，醫(yī)院也要與衛(wèi)生部、民政部及人力資源和社會(huì)保障部三個(gè)平臺(tái)連接，而現(xiàn)在由國(guó)壽統(tǒng)一經(jīng)辦，醫(yī)院只需與公司平臺(tái)連接結(jié)算支付。減少很多管理環(huán)節(jié)，提高了服務(wù)的效率。

　　“這三年參與政府委托醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的探索，單算經(jīng)濟(jì)賬公司難有盈余?！崩钹嵢A表示，但它社會(huì)效益大，樹立了公司品牌形象。同時(shí)通過參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，可以延伸商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)和進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。

　　“起點(diǎn)高、規(guī)模大、模式新。”中國(guó)保監(jiān)會(huì)人身監(jiān)管險(xiǎn)部副主任方力前不久來(lái)洛陽(yáng)進(jìn)行調(diào)研，對(duì)此探索進(jìn)行肯定?！奥尻?yáng)模式”完全符合新醫(yī)改的精神。