8月2日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，明確提出“2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群；到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度。”8月25日，人社部召開大病保險(xiǎn)視頻會(huì)議，對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行專題部署。在貫徹落實(shí)國(guó)辦《意見》和人社部游鈞部長(zhǎng)講話精神，以及大病保險(xiǎn)相關(guān)工作要求上，我省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作走在了全國(guó)前列，于2013年即實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)全覆蓋。目前我省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度政策運(yùn)行平穩(wěn)，工作扎實(shí)推進(jìn)，保障效果良好，切實(shí)發(fā)揮了醫(yī)療保障的兜底作用，大病保險(xiǎn)制度的保障績(jī)效發(fā)揮顯著。

　　一、堅(jiān)持整體推進(jìn)，確保大病保險(xiǎn)全面推開

　?。ㄒ唬└呶煌苿?dòng)。按照全省制度統(tǒng)一頂層設(shè)計(jì)、統(tǒng)一安排部署、全面實(shí)施推進(jìn)的工作思路，2012年底，我省在全國(guó)率先突破性地出臺(tái)了《吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》(吉政辦發(fā)〔2012〕79號(hào))。其政策核心：一是在保障層次上將“居民補(bǔ)充醫(yī)保”與“大病保險(xiǎn)”兩個(gè)保障層次合并；二是在經(jīng)辦管理上城鄉(xiāng)分辦，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)暫由醫(yī)保部門經(jīng)辦；三是在組織實(shí)施上不搞地區(qū)試點(diǎn)，市、州、縣(市)同步啟動(dòng)，全省整體推進(jìn)。

　?。ǘ└唿c(diǎn)起步。為有效解決城鎮(zhèn)居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，我們?cè)诼鋵?shí)國(guó)辦《意見》和我省79號(hào)文件要求上，結(jié)合實(shí)際，明確相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)加強(qiáng)“四統(tǒng)一”，實(shí)現(xiàn)高點(diǎn)起步。一是統(tǒng)一支付時(shí)限。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償按照自然年度執(zhí)行，當(dāng)年1月1日至12月31日就醫(yī)的城鎮(zhèn)居民享受當(dāng)年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。參保人員跨年度住院治療的，應(yīng)在12月31日結(jié)清當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用。二是統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2013年、2014年城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況，結(jié)合上一年經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保障水平等因素，我廳會(huì)同省財(cái)政廳、省衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)文，及時(shí)合理調(diào)整大病保險(xiǎn)當(dāng)年個(gè)人籌資水平，建立籌資標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。三是統(tǒng)一籌資渠道。城鎮(zhèn)居民參加大病保險(xiǎn)個(gè)人暫不繳費(fèi)，按標(biāo)準(zhǔn)籌資，從當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金中提取。目前籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元。四是統(tǒng)一保障標(biāo)準(zhǔn)。參保人發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，大病保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，對(duì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再補(bǔ)償。補(bǔ)償比例達(dá)到個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)的住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用50％以上。

　?。ㄈ└咝七M(jìn)。79號(hào)文件印發(fā)后，我廳精心籌備，迅速有序推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作。一是專題安排部署，確保啟動(dòng)實(shí)施。我廳于2013年6月召開城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作啟動(dòng)實(shí)施會(huì)議，統(tǒng)一從2013年1月1日開始兌現(xiàn)大病保險(xiǎn)待遇。二是成立推進(jìn)機(jī)構(gòu)，確保穩(wěn)妥實(shí)施。為更好地完成城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，我廳成立了政策、經(jīng)辦兩個(gè)推進(jìn)組，協(xié)同推動(dòng)全省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作有序落實(shí)。三是列入民生項(xiàng)目，確保高效實(shí)施。2013年、2014年我們將實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)列入全省人社系統(tǒng)年度重點(diǎn)工作，并在此基礎(chǔ)上，又納入了2014年度省政府十大重點(diǎn)民生工程項(xiàng)目。經(jīng)全省各統(tǒng)籌地區(qū)的同步實(shí)施，全系統(tǒng)的共同努力，我省實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人群。國(guó)家要求是2015年年底前完成，我省提前兩年就實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)，使廣大參保人群受益。

　　二、精準(zhǔn)調(diào)標(biāo)施策，發(fā)揮大病保險(xiǎn)制度功能

　?。ㄒ唬┻m時(shí)調(diào)整醫(yī)療保障體系，提高大病保險(xiǎn)制度的整體保障額度。2014年上半年，我們?cè)诖蟛”ｋU(xiǎn)制度運(yùn)行一年的基礎(chǔ)上，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保政策進(jìn)行了適時(shí)調(diào)整，將各統(tǒng)籌地區(qū)的居民醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)并入基本醫(yī)保保障層次，形成了全省統(tǒng)一的“基本+大病”二段式保障體系，使城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的整體保障額度提高到46萬(wàn)元。

　?。ǘ┛茖W(xué)界定合規(guī)費(fèi)用范圍，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)政策的城鄉(xiāng)合理銜接。國(guó)辦發(fā)布的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》中明確提出大病保險(xiǎn)的“大病范圍”是按照醫(yī)療費(fèi)用來(lái)確定的，不再按照疾病病種來(lái)確定保障范圍。我省79號(hào)文件中也相應(yīng)規(guī)定了以醫(yī)療費(fèi)用來(lái)確定大病保險(xiǎn)范圍，并確立“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)”概念。經(jīng)我們會(huì)同衛(wèi)計(jì)部門測(cè)算研究，在政策執(zhí)行中科學(xué)界定了大病保險(xiǎn)的保障范圍，明確了“合規(guī)費(fèi)用的界限”，將“基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄+新農(nóng)合目錄一并執(zhí)行”作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。與基本醫(yī)保支付范圍相比，既拓寬了大病保險(xiǎn)的保障范圍，又與新農(nóng)合在大病保險(xiǎn)政策上做到了合理銜接。

　?。ㄈ┙∪靥卮蠹膊”Ｕ蠙C(jī)制，明確大病保險(xiǎn)制度的保障層次定位。為貫徹落實(shí)黨的十八大報(bào)告和十八屆三中全會(huì)《決定》中提出的“建立重特大疾病保障和救助機(jī)制”和李克強(qiáng)總理2015年政府工作報(bào)告提出的“堅(jiān)決把民生底線兜住兜牢”等工作要求，今年我們著力在健全城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病保障機(jī)制上下功夫，于5月份出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步健全城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(吉政辦發(fā)〔2015〕41號(hào))。在全國(guó)率先在制度建設(shè)上厘清了醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病保障機(jī)制相關(guān)保障層次和功能定位。對(duì)處于現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架內(nèi)補(bǔ)充保障層次的大病保險(xiǎn)制度進(jìn)行明晰、界定。同時(shí)，也厘清了作為補(bǔ)充保障層的大病保險(xiǎn)與作為特殊保障層的醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)、“特藥”保障機(jī)制、舒緩療護(hù)制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等項(xiàng)制度間的保障界限。

　　三、優(yōu)化服務(wù)機(jī)制，提升大病保險(xiǎn)保障績(jī)效

　　按照79號(hào)文件精神，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)暫由醫(yī)保部門統(tǒng)一經(jīng)辦，從兩年多運(yùn)行管理的實(shí)際效果看，較好地發(fā)揮了大病保險(xiǎn)的保障績(jī)效。

　?。ㄒ唬?shí)現(xiàn)結(jié)算一體化。一是一套人馬，全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)都有上下一致的專業(yè)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，擁有近千名醫(yī)保專業(yè)管理人員，政策業(yè)務(wù)熟悉，工作經(jīng)驗(yàn)豐富，專業(yè)優(yōu)勢(shì)明顯，較好地完成了大病保險(xiǎn)結(jié)算。二是一套系統(tǒng)，現(xiàn)有的電子醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參?；颊呋踞t(yī)保與大病保險(xiǎn)費(fèi)用同步即時(shí)自動(dòng)結(jié)算，無(wú)需“二次報(bào)銷”、“年終報(bào)銷”，發(fā)揮了醫(yī)?，F(xiàn)有的“一站式服務(wù)”和“一條龍管理”機(jī)制效應(yīng)，提高了管理效率。

　?。ǘ?shí)現(xiàn)監(jiān)管一體化。在大病保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保實(shí)施同步監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管體系一體化、監(jiān)管人員一體化。同時(shí)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)入大病保險(xiǎn)段醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后分段控費(fèi)，加大查處力度，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用發(fā)生，保障大病保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高大病保險(xiǎn)基金使用績(jī)效。

　?。ㄈ?shí)現(xiàn)較低運(yùn)行成本。由醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，未明顯增加人員和設(shè)備經(jīng)費(fèi)。兩年多的運(yùn)行實(shí)際表明：醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦居民大病保險(xiǎn)，既可發(fā)揮專業(yè)管理優(yōu)勢(shì)和服務(wù)資源優(yōu)勢(shì)，降低運(yùn)行成本，也有利于保障參保人的合法權(quán)益。截至今年6月底，上半年全省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)累計(jì)受益30427人次，政策范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)支付比例達(dá)到55%以上，較好地發(fā)揮了大病保險(xiǎn)“守底線”的制度功能和基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能延伸的雙重作用。