為適應(yīng)新常態(tài)下醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理、進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，將醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管由事后審查變?yōu)槭虑邦A(yù)防、事中控制、事后查處，變被動(dòng)為主動(dòng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行全程監(jiān)督，保證醫(yī)保工作健康可持續(xù)發(fā)展，永新縣醫(yī)保局近期組織開展了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管調(diào)研活動(dòng)。

　　一、加強(qiáng)“事前防范”，建立不敢違規(guī)的懲戒機(jī)制。一是要加強(qiáng)對(duì)參保人員的政策宣傳；二是要樹立保障意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)；三是要推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制的建設(shè)；四是要完善醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全程實(shí)時(shí)監(jiān)控。

　　二、完善“事中監(jiān)管”，建立不能違規(guī)的防范機(jī)制。一是要嚴(yán)格結(jié)算程序，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出管理是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取“總量控制、定額管理、部分病種實(shí)行單病種管理、超支共擔(dān)”的結(jié)算辦法，認(rèn)真審核收費(fèi)價(jià)格和各項(xiàng)費(fèi)用合理性，對(duì)不按時(shí)上報(bào)材料的，當(dāng)月不予結(jié)算；材料不全的，補(bǔ)齊材料后再結(jié)算。二是要建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理，進(jìn)一步完善和修正相關(guān)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，對(duì)發(fā)生違規(guī)騙保行為的實(shí)行一票否決制。三是要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保干部隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督效率。建立一支具有業(yè)務(wù)能力強(qiáng)適應(yīng)醫(yī)保工作發(fā)展需要的較高素質(zhì)的人才隊(duì)伍。

　　三、嚴(yán)格“事后查處”，建立不易違規(guī)的保障機(jī)制。要嚴(yán)格查處違規(guī)行為，采取“點(diǎn)面結(jié)合”的監(jiān)管辦法，在做好日常審核和稽查的同時(shí)，充分利用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)篩查出疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析后，確定重點(diǎn)稽查目標(biāo)，有針對(duì)性地組織稽查人員重點(diǎn)深入調(diào)查，通過暗訪、走訪慰問參保住院病人等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的異常動(dòng)態(tài)，對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

　　加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)機(jī)制，做到事前預(yù)防、事中監(jiān)管、事后查處以實(shí)現(xiàn)控費(fèi)和保質(zhì)的功能均衡可以有效加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管有效地遏止醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為的蔓延，建立一個(gè)有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療環(huán)境，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督服務(wù)管理水平。