關(guān)于全面推進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作有關(guān)問題的意見

黔人社廳發(fā)〔2014〕13號(hào)

各市、州人力資源和社會(huì)保障局，仁懷市、威寧縣人力資源和社會(huì)保障局，貴安新區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局： 

為進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高居民重特大疾病保障水平，按照國家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）、貴州省發(fā)展改革委等六廳局《關(guān)于印發(fā)貴州省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》（黔發(fā)改社會(huì)〔2013〕201號(hào)）、貴州省人力資源社會(huì)保障廳《關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍有關(guān)問題的通知》（黔人社廳發(fā)〔2013〕8號(hào)）文件要求，結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實(shí)際，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度。

一、工作目標(biāo)

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)是放大醫(yī)保基金績效、解決參保群眾，特別是解決困難參保群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的制度性安排，也是推進(jìn)政府主導(dǎo)與市場資源相結(jié)合、創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的積極探索。按照省政府統(tǒng)一部署，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)、完善基本政策，規(guī)范委托管理，做好相關(guān)制度的銜接的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌安排、整體推進(jìn)，力爭在2014年底前，全省完成實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的目標(biāo)任務(wù)。

二、推進(jìn)步驟

除先期試點(diǎn)的貴陽市、黔西南州和畢節(jié)市外，其余市、州要加快工作進(jìn)度，在2014年6月底前完成城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策制定工作，7月底前完成承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)前期準(zhǔn)備工作，10月底前完成商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)，11月底前完成與商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的合同簽署及業(yè)務(wù)開展所需的銜接工作，12月底前實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，并正式開展理賠工作。

三、工作內(nèi)容

（一）組建工作機(jī)構(gòu)

市、州要成立以局分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，行政、經(jīng)辦、信息、人事、財(cái)務(wù)等部門共同參與的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組。有條件的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按規(guī)定申請?jiān)鲈O(shè)大病保險(xiǎn)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，組建內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)有困難的，應(yīng)抽調(diào)專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。

（二）審慎制定政策

市、州要根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保政策和運(yùn)行情況，結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和大病保險(xiǎn)的保障目標(biāo)，精心測算和科學(xué)合理確定政策標(biāo)準(zhǔn)，審慎制定本統(tǒng)籌區(qū)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，明確保障對象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌層次、待遇標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、承辦方式、工作進(jìn)度等安排，并報(bào)省備案。

1、保障對象。大病保險(xiǎn)保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的市、州保障對象為全體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。

2、籌資機(jī)制。結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民醫(yī)?；鹬文芰?，可從低水平起步，逐步調(diào)整完善籌資政策，科學(xué)合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)?；I資規(guī)模原則上不低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保當(dāng)年籌資總額的5%，具體標(biāo)準(zhǔn)由市、州自行制定。

3、資金來源。大病保險(xiǎn)資金按照確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬袆潛埽袟l件的市、州，可探索多渠道籌資機(jī)制。

4、起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)可以上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為參考，加以設(shè)置，起步階段可以稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低，并向困難人群傾斜。

5、支付比例。大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不能低于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的50%，可按醫(yī)療費(fèi)高低分段制定，設(shè)定政策范圍內(nèi)的最高支付限額，并向困難人群傾斜。

6、支付范圍。大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)范圍進(jìn)行支付，合規(guī)范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用和合規(guī)范圍外的治療必須醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)納入起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

7、統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，縣級統(tǒng)籌方式應(yīng)予取消，并做到籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、資金管理、商保托管的統(tǒng)一。

8、結(jié)算方式。市、州要本著便捷的原則，在基本醫(yī)保信息系統(tǒng)中增加大病保險(xiǎn)的就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算模塊，為參保群眾提供一站式服務(wù)和即時(shí)結(jié)算，確保及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

（三）完善配套措施

大病保險(xiǎn)應(yīng)與醫(yī)療救助制度進(jìn)行有機(jī)銜接，做好困難人群重特大疾病保障工作，完善多層次醫(yī)療保障體系，并向困難人群傾斜，探索建立按病種的重特大疾病保障機(jī)制。有條件的市、州應(yīng)統(tǒng)籌考慮與職工大額醫(yī)療補(bǔ)助政策的并軌，探索建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)制度。

（四）加強(qiáng)經(jīng)辦管理

大病保險(xiǎn)原則上應(yīng)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，由政府統(tǒng)一組織招標(biāo)、邀標(biāo)、競爭性談判或采取單一來源采購等方式選定承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)審核，結(jié)合其以往經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)的情況，全面評估其經(jīng)辦能力。要根據(jù)大病保險(xiǎn)政策以及各統(tǒng)籌區(qū)的實(shí)際，做好招標(biāo)文件的編制，規(guī)范招投標(biāo)流程，同一個(gè)市、州只能由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。也可以探索建立多元化經(jīng)辦管理方式。

（五）規(guī)范承辦合同

選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的，應(yīng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂委托合同，明確委托與受托雙方權(quán)責(zé)關(guān)系，細(xì)化管理責(zé)任、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程。合同期限一般應(yīng)不少于三年，起步階段試簽一年。具體內(nèi)容應(yīng)明確：統(tǒng)籌層次、籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)和盈利率；超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容、程序和方式；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要配備的工作人員數(shù)量、專業(yè)背景、工作職責(zé)；就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作的分工；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式，對相關(guān)成本和統(tǒng)計(jì)報(bào)表填報(bào)、審核的內(nèi)容和方式；明確對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)、考核辦法以及對違約情形的處理辦法。

（六）做好制度銜接

市、州應(yīng)在參保繳費(fèi)、資金劃撥、財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用審核、支付結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)銜接，依托社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人員大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算提供便捷服務(wù)。要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理資源的作用，建立業(yè)務(wù)定期溝通和信息共享機(jī)制并確保安全。

（七）嚴(yán)格考核管理

市、州應(yīng)按照“保本微利”原則，科學(xué)合理確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率或管理費(fèi)用，建立相應(yīng)的考核辦法和彈性調(diào)整、激勵(lì)約束機(jī)制，加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)考核和監(jiān)管。

四、工作要求

（一）精心組織實(shí)施。市、州要高度重視大病保險(xiǎn)工作，并按照本通知的時(shí)限要求，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心規(guī)劃實(shí)施，切實(shí)履行職責(zé)，積極加以推進(jìn)，妥善解決運(yùn)行中出現(xiàn)的問題。要注重與發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政、民政等部門的協(xié)調(diào)配合，并在政策制定、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理、基金監(jiān)督等環(huán)節(jié)做好銜接。

（二）加強(qiáng)監(jiān)督管理。市、州要通過稽核審查、信息系統(tǒng)和日常抽查等手段，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同，建立投訴受理渠道，維護(hù)參保人合法權(quán)益。要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的管控，充分利用基本醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，積極開展付費(fèi)方式改革，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的管控。

（三）做好政策宣傳。市、州要認(rèn)真、準(zhǔn)確、全面、客觀的組織宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)基本政策和實(shí)施成效，利用報(bào)刊媒體、單位門戶網(wǎng)站、印制宣傳單資料等方式對參保群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，廣泛進(jìn)行大病保險(xiǎn)政策的解讀和宣傳，引導(dǎo)群眾預(yù)期，防止吊高胃口，避免曲解炒作，切實(shí)發(fā)揮大病保險(xiǎn)在化解重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)方面的積極作用。