□楊亮亮

　　門(mén)診特殊病報(bào)銷政策是指，為了發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)作用，滿足長(zhǎng)期患慢性疾病、需長(zhǎng)期用藥參?；颊叩幕踞t(yī)療需求，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)一些特定的、不需要住院，且門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用較高參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的政策規(guī)定。符合特殊病種門(mén)診醫(yī)療條件的參保人員，其門(mén)診用藥費(fèi)用按一定報(bào)銷比例或定額，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以報(bào)銷。

　　也就是說(shuō)，這些特殊病的參?；颊唠m然沒(méi)有住院治療，但對(duì)他們因患特殊疾病治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以按照住院治療費(fèi)用對(duì)待。這樣的規(guī)定，是對(duì)患特殊疾病參保人員的一種特殊政策，不僅保障了慢性病參保患者的健康權(quán)，而且提高了醫(yī)療資源的利用效率。

　　實(shí)踐證明，門(mén)診特殊病報(bào)銷政策，緩解了慢性病參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 保障了他們的醫(yī)療需求，是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重要組成部分。但是，在實(shí)際過(guò)程中，一些地方由于多種因素，致使該政策存在不完善之處，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

　　一是門(mén)診特殊病報(bào)銷政策不完善。當(dāng)前，門(mén)診特殊病在資格審批準(zhǔn)入方面有明確規(guī)定，但對(duì)有些門(mén)診特殊病治愈后或門(mén)診特殊病參?；颊咦≡汉?，是否取消其門(mén)診特殊病資格沒(méi)有相關(guān)規(guī)定，存在一定的弊端。

　　另外，對(duì)門(mén)診特殊病參保患者監(jiān)管難。由于特殊病參保患者在門(mén)診治療檢查，醫(yī)保監(jiān)管主要集中在資格審批和費(fèi)用核算上，對(duì)治療中的跟蹤管理缺失，監(jiān)管不到位，致使醫(yī)患合謀，存在弄虛作假行為。門(mén)診特殊病報(bào)銷政策對(duì)病種和病情程度有明確的規(guī)定， 但有些病情輕微或病種不符的參保人員，為了被納入門(mén)診特殊病范圍，通過(guò)不法手段與主治醫(yī)生合謀， 偽造虛假的診斷證明等資料， 蒙騙審核。比如，診斷證明顯示，參?；颊邽樘悄虿〔l(fā)腎病，但是尿常規(guī)無(wú)尿蛋白，各項(xiàng)指標(biāo)正常。

　　二是藥物適用范圍及檢查范圍難以劃分。在滿足門(mén)診特殊病參?；颊咧委熜枨蟮那疤嵯拢绾伪苊膺^(guò)度用藥和檢查， 是困擾醫(yī)保工作者的一個(gè)難題。疾病的治療講求系統(tǒng)性、全面性和預(yù)見(jiàn)性，反映在實(shí)際操作中主要體現(xiàn)在控制或消除病因、緩解或消除癥狀、預(yù)防或治療并發(fā)癥。比如，高血壓參?；颊叻冒⑺酒チ趾?，胃腸道癥狀需要使用抑酸藥物和胃黏膜保護(hù)劑；長(zhǎng)期服藥引起肝損壞需要使用護(hù)肝藥物；心腦血管病患者需要使用中成藥、中草藥等等，這些輔助藥物是否能夠被納入門(mén)診治療特殊病費(fèi)用報(bào)銷，目前很難確定劃分。

　　三是部分參保人員存在投機(jī)行為。一些門(mén)診特殊疾病具有家族遺傳的特點(diǎn)，比如，高血壓、糖尿病等。有的門(mén)診特殊病參保患者在滿足自己用藥的同時(shí)給家人搭車(chē)購(gòu)藥， 一人患病全家吃藥。 另外，有的門(mén)診特殊病參?；颊叱抠?gòu)藥后，將多余的藥品賣(mài)給他人從中牟利。這些不當(dāng)行為，導(dǎo)致了醫(yī)保基金流失。

　　為了維護(hù)門(mén)診特殊病政策的嚴(yán)肅性，保障基金合理支出，應(yīng)采取以下對(duì)策：

　　首先，在制定門(mén)診特殊病政策過(guò)程中，要多聽(tīng)取專家及基層醫(yī)保經(jīng)辦人員的意見(jiàn)，使門(mén)診治療特殊病政策更具科學(xué)性、 操作性。 將一些治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)大的疾病納入門(mén)診治療特殊病種，嚴(yán)格界定病情級(jí)別和程度， 將病情輕微的剔除在外。 另外，要根據(jù)各病種門(mén)診費(fèi)用的不同，在精算的前提下劃定各病種年度報(bào)銷的封頂線，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　其次，要嚴(yán)格審核申報(bào)資料。醫(yī)保部門(mén)在審批門(mén)診特殊病過(guò)程中，要將權(quán)威的第三方醫(yī)療專家納入審批小組成員，對(duì)存在疑問(wèn)的申報(bào)資料，通過(guò)查閱病歷、詢問(wèn)主治大夫等辦法，進(jìn)一步核實(shí)參?；颊叩牟∏?， 將真正符合條件的參保患者納入其中。同時(shí)，要嚴(yán)格劃分、界定門(mén)診特殊病的用藥及檢查范圍， 明確輔助用藥、 中草藥、 中成藥， 以及CT、 核磁共振等大型檢查的條件， 確保參?；颊咴诘玫接行е委煹那疤嵯拢苊庖蜻^(guò)度用藥和檢查造成醫(yī)?；鹆魇Аａt(yī)保部門(mén)在審批時(shí)，要將治療中的不當(dāng)用藥和檢查剔除出去，以免在今后報(bào)銷時(shí)造成參?；颊吲c醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的矛盾。

　　最后，要嚴(yán)格審核費(fèi)用票據(jù)。工作人員要對(duì)照治療計(jì)劃，仔細(xì)比對(duì)門(mén)診特殊病參?；颊叩膶?shí)際購(gòu)藥量、檢查次數(shù)，對(duì)一些超量購(gòu)藥及檢查的門(mén)診特殊病參?；颊撸ㄗh取消其資格；對(duì)一些昂貴的藥品，要按照治療需要實(shí)行少量分段配給。同時(shí)，要對(duì)門(mén)診特殊病參?；颊哔Y格進(jìn)行定期復(fù)核，特別是一些患早期腫瘤、可治愈疾病的門(mén)診特殊病參?；颊咭攸c(diǎn)復(fù)核，當(dāng)疾病治愈不需要門(mén)診治療時(shí)，要取消其門(mén)診特殊病資格，避免基金流失。

　　相信，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展、醫(yī)保政策的不斷完善，參保人員的待遇水平也會(huì)不斷提高。門(mén)診特殊病報(bào)銷政策無(wú)論是對(duì)保障參保者的基本醫(yī)療，還是對(duì)醫(yī)?；鸶冒l(fā)揮效用，都是有著一定作用的。通過(guò)完善門(mén)診特殊病報(bào)銷政策，定會(huì)發(fā)揮其應(yīng)有的作用。?。ㄗ髡邌挝唬焊拭C省天水市麥積區(qū)醫(yī)保中心）