金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳問答

一、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些好處？

答：您參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以為您的健康提供一定的保障，減輕您因疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，享受住院和門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷政策。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)有什么區(qū)別？

答：商業(yè)保險(xiǎn)以贏利為目的，假如有人已患某種疾病，就不能參加保險(xiǎn)。而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)非營利性公共保障事業(yè)，即使您年老患病住院，也可參加并享受基本醫(yī)療待遇，這是政府解決居民因病致貧、因病返貧的一項(xiàng)惠民政策。

三、哪些人員可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？    

答：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民均可參加。

四、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：2016年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元(包括未成年人)。城鄉(xiāng)低保人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，城市低收入家庭60周歲以上的老年人，農(nóng)村殘疾戶中的多殘疾人、無經(jīng)濟(jì)收入或無生活來源的三級(jí)殘疾人、五保戶、二女結(jié)扎戶和一、二級(jí)的殘疾未成年人個(gè)人繳費(fèi)部分經(jīng)相關(guān)部門審核確認(rèn)后，由縣、區(qū)人民政府負(fù)責(zé)解決。

五、怎樣參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：如果您是初次參保，請(qǐng)您于每年8-11月持身份證或戶口簿、一寸彩照一張到所居住的社區(qū)或戶口所在村委會(huì)辦理《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，后到縣、區(qū)農(nóng)村信用合作聯(lián)社各營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)直接繳納個(gè)人參保費(fèi)用；如果您是續(xù)保，請(qǐng)您于每年8-11月持身份證或戶口簿到縣、區(qū)農(nóng)村信用合作聯(lián)社各營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)直接繳納個(gè)人參保費(fèi)用。

六、看病就醫(yī)可以選擇哪些醫(yī)院？定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？

答：您可以選擇三個(gè)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別是：

一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

一級(jí)專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：金昌市生殖保健院、金昌現(xiàn)代婦科醫(yī)院、金昌西京醫(yī)院，金昌糖尿病專科醫(yī)院。

二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：金昌市第一人民醫(yī)院、金昌市人民醫(yī)院（原市二院）、金昌市中醫(yī)醫(yī)院、金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（八冶醫(yī)院）、永昌縣人民醫(yī)院、永昌縣中醫(yī)院、金川區(qū)中醫(yī)院。

三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：金昌市中心醫(yī)院（金川公司醫(yī)院）。

 七、參保后門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

答：參保居民在居住所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌范圍內(nèi)按50%比例，即時(shí)結(jié)算，每人每年最高支付限額150元，不得跨區(qū)域就醫(yī)報(bào)銷。

          八、門診特殊疾病如何申請(qǐng)？

       答：請(qǐng)您于每年8月1日—11月30日參保后攜帶二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、身份證、近期1寸免冠彩色照片2張、《醫(yī)保證》到參保地村（社區(qū)）填寫《金昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員特殊疾病門診鑒定表》，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）匯總上報(bào)縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年12月對(duì)申報(bào)門診特殊疾病的居民統(tǒng)一組織鑒定后，在次年元月通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）將鑒定結(jié)果、報(bào)銷說明告知參保居民。

九、門診特殊疾病如何報(bào)銷？

答：凡納入門診特殊疾病范疇的參?；颊咴谑袃?nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（農(nóng)村居民可在戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的門診特殊疾病費(fèi)用在就診醫(yī)院醫(yī)保科實(shí)行即時(shí)結(jié)算。異地居住人員需在當(dāng)?shù)囟?jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，所發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用農(nóng)村居民到參保所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核報(bào)銷，永昌縣城鎮(zhèn)居民到永昌縣人民醫(yī)院或河西堡第一人民醫(yī)院審核報(bào)銷，金川區(qū)城鎮(zhèn)居民到金川區(qū)中醫(yī)院審核報(bào)銷。

十、門診特殊疾病包括哪些？門診特殊疾病費(fèi)用支付比例是多少？

答：（一）門診特殊疾病包括以下23種：

1、惡性腫瘤放、化療（含白血病需繼續(xù)化療者）；

2、腎衰竭透析治療；

3、器官移植抗排異治療；

4、血友病;

5、苯丙酮尿癥;

6、原發(fā)性高血壓（屬高度危險(xiǎn)組和極度危險(xiǎn)組者）；

7、肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）；

8、慢性活動(dòng)肝炎（活動(dòng)期）、肝硬化；

9、糖尿病伴并發(fā)癥；

10、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；

11、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

12、再生障礙性貧血；

13、帕金森氏病；

14、冠心病急性心肌梗死介入治療術(shù)后（須長期治療者）；

15、股骨頭壞死；

16、心臟瓣膜置換后抗凝治療（包括血管病手術(shù)人工血管抗凝治療）；

17、癲癇；

18、精神分裂癥；

19、心境障礙（情感性精神障礙）；

20、白塞氏病；

21、強(qiáng)直性脊柱炎；

22、甲亢；

23、耐多藥肺結(jié)核。

（二） 最高支付限額及支付比例：前5種病種一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額20000元，后18種病種一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額3000元，按70％比例報(bào)銷。

舉例說明：某參保者患有腎衰竭，需要透析治療，一年內(nèi)多次治療總共花費(fèi)2萬元，扣減乙類費(fèi)用的20%和自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用（假設(shè)1000元），然后按照?qǐng)?bào)銷比例70%報(bào)銷，那么就能報(bào)銷13300元，即［2萬元的總費(fèi)用-1000元（乙類費(fèi)用的20%和自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用）］×70%= 13300元。

十一、我的住院醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

答：1、符合國家計(jì)劃生育政策的正常平產(chǎn)分娩參保居民（女方參保），城鄉(xiāng)居民一次性補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用500元。當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并按規(guī)定繳納次年個(gè)人參保費(fèi)用。

2、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線（也就是平日所說的門檻費(fèi)）為100元，扣除起付線后，其他列入報(bào)銷范圍的部分，住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為90%，出院后在所住就診醫(yī)院醫(yī)?？片F(xiàn)場(chǎng)直報(bào)。

3、專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院：金昌西京醫(yī)院、金昌市生殖保健院、金昌現(xiàn)代婦科醫(yī)院，金昌糖尿病專科醫(yī)院起付線（也就是平日所說的門檻費(fèi)）為200元，扣除起付線后，其他列入報(bào)銷范圍的部分，住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為85%，出院后在所住就診醫(yī)院醫(yī)?？片F(xiàn)場(chǎng)直報(bào)。

4、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院：在市一院、市人民醫(yī)院、八冶醫(yī)院住院起付線為300元，列入報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為80%；在金昌市中醫(yī)院、永昌縣中醫(yī)院、金川區(qū)中醫(yī)院住院起付線為240元，列入報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為95%，出院后在所住就診醫(yī)院醫(yī)?？片F(xiàn)場(chǎng)直報(bào)。比如說：某參?；颊咴诎艘贬t(yī)院住院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用3000元，出院后報(bào)銷時(shí)先根據(jù)費(fèi)用清單扣減乙類費(fèi)用的20%和自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用（假設(shè)500元），再扣除起付線300元，然后按報(bào)銷比例80%予以報(bào)銷。即：總費(fèi)用3000元－500元（乙類費(fèi)用的20%和自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用）=2500元（就是列入報(bào)銷范圍的金額）；2500元－起付線300元＝2200元×80%＝1760元，該患者可報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用1760元。如果是在金昌市中醫(yī)院、永昌縣中醫(yī)院、金川區(qū)中醫(yī)院住院，那么總費(fèi)用3000元－500元（乙類費(fèi)用的20%和自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用）=2500元（就是列入報(bào)銷范圍的金額）；2500元－起付線240元＝2260元×95%＝2147元。

5、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院：在金川公司醫(yī)院住院起付線為500元，列入報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為75%，出院后在所就診醫(yī)院醫(yī)?？片F(xiàn)場(chǎng)直報(bào)。

6、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（含自主轉(zhuǎn)院）：參保人員病情嚴(yán)重，確需轉(zhuǎn)外治療的，在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)或自主轉(zhuǎn)外到統(tǒng)籌地區(qū)以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。出院后60日內(nèi)持住院有效發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、出院證（或疾病診斷證明）、住院病案首頁、出院小結(jié)（或出院記錄）復(fù)印件（上述資料須加蓋醫(yī)院有效印章）、身份證（戶口簿）復(fù)印件、醫(yī)保證等資料，城鎮(zhèn)居民持轉(zhuǎn)院證者到轉(zhuǎn)出醫(yī)院審核報(bào)銷，自主轉(zhuǎn)外者到金川區(qū)中醫(yī)院審核報(bào)銷；農(nóng)村居民到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核報(bào)銷。起付線為3000元，列入報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按60%比例報(bào)銷。

7、異地就醫(yī)：參保人員在參保地區(qū)以外（限國內(nèi)）居住、務(wù)工、上學(xué)、外出發(fā)生急診等住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，先由個(gè)人墊付，出院后60日內(nèi)憑住院有效發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、出院證（疾病診斷證明）、住院病案首頁、出院小結(jié)或出院記錄復(fù)印件（上述資料須加蓋醫(yī)院有效印章），在外居住者出具《居住證》原件復(fù)印件，務(wù)工人員出具務(wù)工單位證明，學(xué)生出具有效學(xué)校證明，外出因急診入院患者出具醫(yī)院急診證明（非急診入院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷）等資料，永昌縣城鎮(zhèn)居民到永昌縣人民醫(yī)院或河西堡第一人民醫(yī)院審核報(bào)銷，金川區(qū)城鎮(zhèn)居民到金川區(qū)中醫(yī)院審核報(bào)銷，農(nóng)村居民到參保所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核報(bào)銷。報(bào)銷比例按照所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，若患者不能提供異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別證明或提供的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別證明與事實(shí)不符的，按照市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

十二、假設(shè)我患病多次住院，一年最高能報(bào)銷多少錢？

答：統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療住院費(fèi)一個(gè)年度最高支付限額為3萬元。

      十三、符合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的條件是什么，如何執(zhí)行？

答：如果您是參保居民，在一個(gè)年度內(nèi)住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，統(tǒng)籌個(gè)人自付部分達(dá)到起付線5000元以上的納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，報(bào)銷額度上不封頂，具體報(bào)銷政策由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司金昌市分公司執(zhí)行。

十四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診住院費(fèi)用報(bào)銷舉例。

答：某參保患者按規(guī)定轉(zhuǎn)外住院治療，花費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)用140000元，出院后報(bào)銷時(shí)先根據(jù)費(fèi)用清單扣減乙類費(fèi)用的20%和自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用（假設(shè)27500元）后，再扣除起付線3000元，然后按60%比例報(bào)銷。即：140000元（住院總費(fèi)用）－27500元（乙類費(fèi)用的20%和自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用）=112500元（就是列入統(tǒng)籌范圍內(nèi)的金額）；112500元－3000元（起付線）＝109500元×60%＝65700元。由于《金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（金昌市人民政府令2015年第29號(hào)）規(guī)定：統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療住院費(fèi)一個(gè)年度最高支付限額為3萬元，所以本年度此患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷3萬元，統(tǒng)籌個(gè)人自付部分即112500元-30000元=82500元，達(dá)到起付線5000元以上的納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策報(bào)銷，由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司金昌市分公司執(zhí)行。

十五、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)哪些費(fèi)用不能報(bào)銷？

答：（1）掛號(hào)、伙食、陪床和觀察、療養(yǎng)的費(fèi)用；

（2）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；

（3）交通事故、醫(yī)療事故、意外人身傷害明確由第三方負(fù)責(zé)的費(fèi)用；

（4）斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用；

（5）施行美容或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行非功能性需要矯正或治療的費(fèi)用；

（6）明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

十六、什么是“保底報(bào)銷”政策？

答：參保居民在市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，實(shí)際報(bào)銷比例一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得低于76%，專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)（民營醫(yī)院）不得低于70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得低于65%，三級(jí)（市內(nèi)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得低于58%。各級(jí)中醫(yī)院及綜合醫(yī)院的中醫(yī)科實(shí)際報(bào)銷比例相應(yīng)提高10%。比如說：某參?；颊咴诎艘贬t(yī)院住院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用3000元，報(bào)銷1760元，1760元/3000元=58.67%，達(dá)不到政策規(guī)定二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得低于65%的要求，那么該醫(yī)院最后給患者報(bào)銷的金額為：3000元×65%=1950元，差額部分由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。

十七、什么是“臨終關(guān)懷”政策？

答：參保居民因病在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診經(jīng)搶救、治療無效死亡發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的門（急）診費(fèi)用、死亡前30天內(nèi)屬醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍的門診檢查費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、對(duì)癥治療的藥品費(fèi)等納入住院費(fèi)予以報(bào)銷。比如說：某參?；颊咴诎艘贬t(yī)院門（急）診經(jīng)搶救花費(fèi)3000元，報(bào)銷時(shí)先根據(jù)費(fèi)用清單扣減乙類費(fèi)用的20%和自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用（假設(shè)300元），然后按80%比例報(bào)銷，即：［3000元-300元（乙類費(fèi)用的20%和自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用）-300元（起付線）］×80%=1920元。