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2015年太原城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保最新政策全面解讀
2016-09-28 17:01:16
無憂保
2015年太原城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保最新政策全面解讀 記者從太原市醫(yī)保中心獲悉，從今年起，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病醫(yī)療保險全面啟動，原先未納入的苯丙酮尿癥、36種門診慢性病，以及6種重大疾病被納入醫(yī)保范圍。
城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險是由太原市政府主導，市人力資源和社會保障局具體負責，通過購買服務的方式，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦的醫(yī)療保險制度。大病醫(yī)療保險制度在基本醫(yī)療保險的基礎上，結(jié)合我市經(jīng)濟發(fā)展水平和居民醫(yī)療消費水平及承受能力，逐步減輕居民參保費用繳納和醫(yī)療費支付負擔，有效解決患大病參保人員高額醫(yī)療費“因病致貧、因病返貧”的問題。建立政府、個人、商業(yè)保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)政策靈活、優(yōu)質(zhì)、高效服務的市場機制。
“依法依規(guī)參加并享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員，均納入城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險參保范圍。”市醫(yī)保中心相關負責人表示，“參保居民因患大病發(fā)生的高額住院醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，仍需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險范圍?！贝送猓沂谐擎?zhèn)居民大病醫(yī)保全面啟動后，原先未納入的苯丙酮尿癥、36種門診慢性病，以及6種重大疾病被納入醫(yī)保范圍。
市醫(yī)保中心相關負責人表示，承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司應遵循收支平衡、保本微利的運行要求，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，經(jīng)辦費用率暫定為5%，并建立資金結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)制度?！案鶕?jù)城鎮(zhèn)居民大病保險承辦合同，商業(yè)保險機構(gòu)因承辦城鎮(zhèn)居民大病保險出現(xiàn)超過合同約定盈余，需向城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金返還資金；因城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鎮(zhèn)居民大病保險帶來虧損，需由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金進行補償時，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)相應調(diào)整上年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌基金余額?！? 重點提醒
1、大病醫(yī)保起付標準暫定1萬元
居民大病醫(yī)保新政明確，參保居民在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)患病住院發(fā)生的醫(yī)療費，經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定報銷后，累計超過居民大病醫(yī)保起付標準以上最高報銷限額以內(nèi)合規(guī)的個人負擔醫(yī)療費，由大病醫(yī)療保險按比例報銷。
居民大病醫(yī)保起付標準暫定為1萬元，最高報銷限額為40萬元，包括醫(yī)療年度內(nèi)二次補償金額。
醫(yī)療年度內(nèi)首次享受大病醫(yī)療保險后，再次及多次住院的，居民大病醫(yī)保起付線為零。
起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫(yī)療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予報銷。
同時還可以進行二次補償：住院醫(yī)療費用由居民大病醫(yī)保按規(guī)定報銷后，合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予報銷。
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