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林江
一方面是老百姓看病難看病貴，另一方面是醫(yī)保基金“錢多到花不出去”，醫(yī)保基金的管理正面臨效率難題。北京衛(wèi)生局副局長(zhǎng)雷海潮透露，到2012年底，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余7644億元。即使在個(gè)別財(cái)政年度，也存在著同樣的問題：2012年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總收入為6939億元，而支出僅為5544億元。一個(gè)財(cái)政年度就有接近1400億元的結(jié)余，可見這并非是偶發(fā)事件。
到底是什么原因?qū)е?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保基金多到用不出去？原因主要有以下幾方面。一是我國(guó)的醫(yī)保基金的制度設(shè)計(jì)存在缺陷。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)理念通常是“保大不保小”，即如果醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人得的是小病，需要自己花錢到社區(qū)診所看病，當(dāng)然如果投保人所服務(wù)的雇主提供的福利不錯(cuò)，給雇員額外購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，則另當(dāng)別論；如果投保人得的是大病，需要住院和動(dòng)手術(shù)，則醫(yī)療保險(xiǎn)提供全額資助和報(bào)銷。
而我國(guó)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度則剛好相反：平常如果得的是小病，醫(yī)療開支還是有限的，但是如果得的是大病，醫(yī)保提供的報(bào)銷金額根本支付不了手術(shù)費(fèi)和住院費(fèi)，要病人自己負(fù)擔(dān)，相當(dāng)一部分的藥費(fèi)也不在醫(yī)?；鸬膱?bào)銷范圍之內(nèi)，可是投保人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)其實(shí)并不輕，最終的結(jié)果就是醫(yī)?；鸬拇罅拷Y(jié)余和閑置！其實(shí)這并不代表醫(yī)?；鸬倪\(yùn)作講究量入為出而導(dǎo)致結(jié)余，其實(shí)是以相當(dāng)部分的醫(yī)療項(xiàng)目不能報(bào)銷，要投保人自行負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用作為代價(jià)。
二是醫(yī)?；鸬膱?bào)銷比例偏低。即使是經(jīng)過(guò)審核后獲準(zhǔn)報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目支出，除公務(wù)員外，一般企事業(yè)單位的員工的報(bào)銷比例是偏低的。當(dāng)然，我個(gè)人并不贊同全額報(bào)銷，因?yàn)榇伺e有可能造成道德風(fēng)險(xiǎn)，即既然有醫(yī)?；鹑~報(bào)銷，不妨多去幾趟醫(yī)院，不管有病沒病，弄些藥回家也不錯(cuò)，甚至還會(huì)出現(xiàn)一人看病全家吃藥的情況，但是制定一個(gè)合適的報(bào)銷比例是非常重要的，到底是60%、70%還是80%？
什么醫(yī)療項(xiàng)目應(yīng)該適用于哪一檔的報(bào)銷比例，其實(shí)是非常重要的保險(xiǎn)精算的問題，即按照醫(yī)保基金當(dāng)年收支平衡為原則，計(jì)算投保人得病的概率，平均的醫(yī)療費(fèi)用支出以及醫(yī)?；鸬某袚?dān)能力，是醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)的重要工作，可是以筆者數(shù)次醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷經(jīng)歷看，醫(yī)保主管部門的自由裁量權(quán)相當(dāng)大，對(duì)于什么項(xiàng)目可以報(bào)、什么項(xiàng)目不能報(bào)、什么項(xiàng)目可以報(bào)銷多大的比例，很大程度上都是主管部門說(shuō)了算。
為什么醫(yī)?；鸬膱?bào)銷過(guò)程的透明度不可以提高一些呢？盡管受醫(yī)?；鸬摹氨P子”的限制，我們無(wú)法全額報(bào)銷，但是如果主管部門提高決策的透明度，向投保人作出合理的解釋，我相信公眾會(huì)表示理解?？墒悄壳暗那闆r是，醫(yī)保的主管部門出于“保險(xiǎn)”起見，即擔(dān)心醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)年度收不抵支的情況，寧愿采取非常保守的心態(tài)：可報(bào)銷可不報(bào)銷則可能不給報(bào)銷，既可以按較低比例報(bào)銷也可以按較高的比例報(bào)銷，則最終決定是按照較低的比例報(bào)銷，以此種心態(tài)來(lái)處理醫(yī)?；饒?bào)銷問題甚至管理醫(yī)?；?，是很不可取的。
最后，醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)龐大結(jié)余，也反映了基金的管理還不夠?qū)I(yè)化，其實(shí)，按照西方發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)?；鹋c社?；鹨粯?，都存在保值和增值的問題。設(shè)想一下，如果我國(guó)的醫(yī)?；鹗峭ㄟ^(guò)相關(guān)的公開招標(biāo)的程序邀請(qǐng)專業(yè)人士，包括專業(yè)投資人和專業(yè)管理人進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，我相信醫(yī)?；鹪诠_透明的環(huán)境下是可以實(shí)現(xiàn)增值保值的，而基于這樣的判斷，醫(yī)保的主管部門就不再需要在投保人的醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷問題上錙銖必較，也不需要再采取無(wú)理壓低報(bào)銷比例或者該給報(bào)銷的不給報(bào)銷等方法，而醫(yī)?；甬a(chǎn)生巨額結(jié)余、效率低下的情形就可以最大限度地得以避免發(fā)生。
(作者系中山大學(xué)嶺南學(xué)院財(cái)政稅務(wù)系主任)
標(biāo)簽： 醫(yī)保
