第十五條  各縣（市）合管辦、州醫(yī)保中心應按當年參保人數(shù)和大病籌資標準將保費于當年2月28日前繳入州級財政專戶。

第十六條  建立城鄉(xiāng)居民大病保險收支結余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險公司盈利率。運營成本按照籌資總額的10%統(tǒng)一核定，年度運行盈利率控制在5%以內(nèi)，超過5％的，結余資金按程序分別返回新農(nóng)合大病保險基金支出戶和城鎮(zhèn)居民大病保險基金支出戶。因城鄉(xiāng)居民大病保險政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同規(guī)定由城鄉(xiāng)居民大病保險基金進行適當補償；因經(jīng)營管理不善而出現(xiàn)的非政策性虧損由商業(yè)保險公司自行承擔。對于惡意低價競標，又無法正常、全部提供合同約定服務內(nèi)容的承辦機構，州級衛(wèi)生計生、人力資源和社會保障行政部門除扣除履約保證金外，可視情節(jié)終止其承保資格，解除承辦合同，并列入承辦德宏州城鄉(xiāng)居民大病保險商業(yè)保險公司誠信黑名單。

德宏州城鄉(xiāng)居民大病保險實際凈賠付率高于100%時，在100%—110%之間的虧損額，由保險公司自行承擔，超過110%以上的虧損額，由新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金與保險公司各自分擔50%。

盈利率=[全年累計劃撥保費－全年累計支付賠付款－（全年累計保費×10%）]÷全年累計劃撥保費

保險費結余額=全年累計征繳匯劃保費－全年累計支付賠付款－運營基本成本

第十七條  州合管辦和州醫(yī)保中心按有關規(guī)定分別設立支出戶，支出戶只能用于接收財政專戶劃入、按合同規(guī)定支付保險公司大病保險承保人的保費、保險公司超過結余資金退回的結余、利息收入，不得發(fā)生其他任何支付業(yè)務，年終支出戶如有余額全部退回財政專戶，年末支出戶余額為零。商業(yè)保險公司依據(jù)財務管理有關規(guī)定設立新農(nóng)合大病保險資金賬戶和城鎮(zhèn)居民大病保險資金賬戶。州財政局在醫(yī)療類保險基金專戶下增設“新農(nóng)合大病保險基金”子戶，專賬核算新農(nóng)合大病保險基金。財政專戶按新農(nóng)合經(jīng)辦機構和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構的申請，將新農(nóng)合大病保險基金和城鎮(zhèn)居民大病保險基金分別劃入經(jīng)辦機構支出戶。

第十八條 州合管辦、州醫(yī)保中心根據(jù)大病保險合同約定向州財政局申請大病保險用款計劃，按財務管理程序每半年劃撥給承保公司大病保險費。

第五章  賠付辦法

第十九條  在一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險定點或認可的醫(yī)療機構住院（含意外傷害住院、特殊疾病門診）所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，農(nóng)村居民單次住院個人自負部分達到5000元以上部分納入大病保險（包括新農(nóng)合常規(guī)方案補償達封頂線以上的合規(guī)醫(yī)療費用），城鎮(zhèn)居民個人累計負擔的合規(guī)費用達到15000元以上部分納入大病保險，實行分段賠付（先分段，確定賠付比例）。

農(nóng)村居民：5000元（含5000元）—10000元，賠付50%；10000元（含10000元）—30000元，賠付60%；30000元（含30000元）—50000元，賠付70%；50000元以上（含50000元），賠付80%。

城鎮(zhèn)居民： 大病保險起付線以上、60000元以下（含60000元），賠付50%；60000元—80000元（含80000元），賠付70%；80000元以上，賠付80%。

城鄉(xiāng)居民大病保險最高賠付為每人每年150000元，參保人年內(nèi)累計賠付達到封頂線的，在本保險年度內(nèi)承保公司對該參保人的保險責任終止。

賠付計算公式為：

農(nóng)村居民賠付金額=（當次住院總醫(yī)藥費用－新農(nóng)合補償金額－城鄉(xiāng)居民大病保險規(guī)定不予賠付費用－5000）×分段報銷比例。

城鎮(zhèn)居民賠付金額=［醫(yī)療費用總額－城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予支付項目費用－起付線－城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付部分－大病起付線（15000）以上城鎮(zhèn)居民大病保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下（0-150000）］按分段結算比例進行結算賠付。

第二十條  城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)一執(zhí)行云南省基本醫(yī)療藥品目錄、云南省基本診療項目和云南省基本醫(yī)療服務設施的支付范圍，按照新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。超出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，大病保險不予賠付。

第二十一條  城鄉(xiāng)居民大病保險的醫(yī)藥費用按以下程序賠付：

（一）州內(nèi)住院：由定點醫(yī)療機構按城鄉(xiāng)居民大病保險政策現(xiàn)場賠付（賠付資金由定點醫(yī)療機構墊支），同時向合署辦審核確認，初審后，分別填寫《德宏州城鄉(xiāng)居民大病保險月賠付資金審批表》和《德宏州城鄉(xiāng)居民大病保險賠付登記冊》并附住院醫(yī)療費用收據(jù)（復印件），于當月30日前報承保公司審核，審核通過后，由承保公司將賠付資金于次月20日前撥付各定點醫(yī)療機構。

（二）州外住院：參保人員在州外因病住院的，應選擇當?shù)毓⑨t(yī)療機構住院治療。農(nóng)村居民出院后2個月內(nèi)，持新農(nóng)合證、身份證（或戶口本）、出院小結、發(fā)票、費用清單（原件）到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理新農(nóng)合常規(guī)補償手續(xù)，經(jīng)新農(nóng)合常規(guī)補償后，符合新農(nóng)合大病保險賠付的，持以上證件復印件到縣市合署辦審核確認，并填寫《德宏州城鄉(xiāng)居民大病保險住院費用審批表》后，由承保公司直接賠付給患者；城鎮(zhèn)居民在出院2個月內(nèi)向州醫(yī)保中心申請普通住院賠付后，符合大病賠付的再向保險公司申請大病賠付。已在州外定點醫(yī)療機構即時結報住院醫(yī)藥費用的參?；颊?，也可以持新農(nóng)合證或城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？?/a>、身份證（或戶口本）、新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民賠付費用結算單據(jù)（原件），填寫《德宏州城鄉(xiāng)居民大病保險住院費用審批表》，經(jīng)縣、市合署辦審核通過后，由承保公司直接賠付給患者。（州內(nèi)未開展即時結報的按照州外就醫(yī)賠付程序）。