合理使用醫(yī)?；?/span>杜絕基金欺詐行為

——關于正確使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的政策解讀

醫(yī)療保險基金是老百姓的救命錢，基金的安全性、可持續(xù)性和使用績效直接關系每一位參保人員切身利益。職工醫(yī)保制度從2001年全面實施以來，參保人員逐步增加，基金規(guī)模日益擴大，各項政策制度日益完善，待遇水平有大幅提高。但是，在職工醫(yī)保基金使用方面也出現(xiàn)了一些違規(guī)甚至違法的情況不容忽視，突出表現(xiàn)在三個方面：一是部分醫(yī)療機構與參保人員勾結，偽造住院醫(yī)療費用信息，騙取統(tǒng)籌基金；二是在參保人員住院期間，醫(yī)療機構要求患者在院外或門診購買藥品、耗材等，導致該報銷的費用未報銷，增加個人負擔；三是個人賬戶（醫(yī)?？?/a>）使用方面，定點藥店和參保人員合謀，使用醫(yī)?？?/a>違規(guī)購物、套現(xiàn)。這些情況違反了國家、省醫(yī)療保險政策規(guī)定，有的甚至違反了《社會保險法》，不僅造成醫(yī)?；鸬膿p失，導致相關人員待遇受損，更是侵害了全體參保人員的利益。

為了保證基金的安全，保障全體參保人員正當?shù)尼t(yī)保待遇，我們對職工醫(yī)?；鸬恼_使用作如下介紹。

一、職工醫(yī)?；鸬姆诸惡褪褂梅秶?/span>

   職工醫(yī)?；鹩捎萌藛挝缓蛡€人共同繳費形成，包括統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。其中單位繳費形成統(tǒng)籌基金，主要用于參保人員住院和門診重大疾病醫(yī)療費用的報銷。個人賬戶基金由個人繳費和單位繳費按比例劃入組成，主要用于定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療費用支付和定點藥店購買藥品等費用支付。

   （一）統(tǒng)籌基金支付范圍

1、住院費用。住院費用中符合國家和省規(guī)定的三個目錄（藥品目錄、診療服務項目和服務設置標準）范圍內的醫(yī)療費用，在起付標準和最高支付限額內，按照不同級別醫(yī)療機構的報銷比例由統(tǒng)籌基金支付，個人住院只需支付應由自己承擔的醫(yī)療費用，其余由醫(yī)保中心和醫(yī)院進行結算。

職工醫(yī)療保險基金實行州市級統(tǒng)籌管理。具體起付標準、最高支付限額和報銷比例由各州市自行制定，略有不同。

例：省本級住院費用醫(yī)保報銷政策

備注：省本級基本醫(yī)療保險最高支付限額8萬元用完后，自動進入大病補充醫(yī)療保險支付，住院報銷比例統(tǒng)一提高到90%，最高可再報銷25萬元。

2、門診慢性病特殊病費用。我省規(guī)定慢性病包括精神病、癲癇 、帕金森氏病、冠心病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIº、IIIº、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動性肺結核病、慢性活動性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類風濕關節(jié)炎、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運動神經元病共26類。符合上述規(guī)定病種的參保人員門診就醫(yī)，在規(guī)定用藥、診療范圍內，超過起付標準的門診醫(yī)療費可由統(tǒng)籌基金報銷80%左右。每年最高報銷2000-5000元左右。

特殊病包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友?。ㄐ略觯┕灿?類。門診就醫(yī)按照住院待遇享受統(tǒng)籌基金報銷。

3、門診特殊檢查。我省規(guī)定了磁共振、CT、彩超等26項特殊檢查項目，統(tǒng)籌基金報銷70%，個人負擔30%。

4、門診急診搶救。門診急診搶救（含120急救車）的醫(yī)療費按住院待遇報銷。

（二）個人賬戶（醫(yī)?？?/a>）的使用范圍

   按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定，個人賬戶基金只能用于支付定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用和定點零售藥店購藥費用。這體現(xiàn)了個人賬戶建立的三個功能定位：一是個人賬戶基金明確歸個人所有，由此鼓勵職工繳費參保；二是由個人賬戶支付“小病”醫(yī)療費用，可以控制“小病”道德風險；三是希望個人賬戶基金有所積累，以減輕參保人老年時期的醫(yī)療負擔。多年來，個人賬戶第一、第二個功能基本實現(xiàn)，但第三個功能發(fā)揮不足。因此，我省為了進一步提高個人賬戶資金使用效率，更好的發(fā)揮個人賬戶解決門診醫(yī)療負擔的作用，從2009年開始，3次擴展個人賬戶使用范圍，應該說我省個人賬戶使用范圍在全國來看都是比較寬泛的。目前，個人賬戶支付范圍除了在醫(yī)療機構門診支付規(guī)定醫(yī)療費用外，還擴展到以下六大類：

    1、所有“國藥準字號”藥品（包括醫(yī)保藥品目錄外藥品）、全部單位或復方中藥飲片及藥材；

    2、“衛(wèi)消進字號”、“衛(wèi)消準字號”、”“衛(wèi)消字”、“衛(wèi)消證字號”消毒用品；

3、“國食健字號”、“衛(wèi)食健字號”保健品；

4、“食藥監(jiān)械（進）字號”、“食藥監(jiān)械（準）字號”、“食藥監(jiān)械（許）字號”醫(yī)療器械；

5、原來國家規(guī)定不予報銷的相關診療項目：如一般診查費、掛號費、疫苗注射、遠程可視醫(yī)療服務項目、應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET)、電子束（CT)、眼科準分子激光治療儀大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。近視眼矯形術、潔牙、具有治療或預防作用的眼鏡、義齒、義眼、義肢。

    6、家庭賬戶功能?？梢灾Ц侗救思爸毕涤H屬的以下費用：

（1）城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險費個人繳費；

（2）靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險費繳費；

（3）購買商業(yè)補充醫(yī)療保險費；

（4）直系親屬在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的應由個人負擔的醫(yī)療費用；

（5）直系親屬在定點醫(yī)療機構發(fā)生的預防接種費。

   其中，1-4項屬于醫(yī)保支付范圍的物品參保人員可使用醫(yī)?？?/a>在定點零售藥店或醫(yī)院購買。第5項主要用于定點醫(yī)療機構。

二、違規(guī)行為處理

醫(yī)療保險基金是廣大參保人員的救命錢，是高壓線，任何組織和個人都有責任和義務確保醫(yī)療保險基金的安全、合法使用。針對醫(yī)保基金管理，國家、省和各州市都出臺一系列法律、政策、規(guī)定，對規(guī)范基金使用、加強基金監(jiān)管都有明確要求。對于各類違規(guī)、違法導致參保人員待遇受損、基金受損的行為，可以根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《勞動保障監(jiān)察條例》、《醫(yī)療保險定點服務協(xié)議》等分別由社會保險行政部門、經辦機構等相關部門進行處理、處罰；涉嫌違法構成犯罪的依法移交司法機關處理。

（一）欺詐行為的類型

2014年，根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，省人力資源和社會保障廳、省發(fā)展改革委、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生廳、省食藥監(jiān)局于聯(lián)合下發(fā)了《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》，其中明確規(guī)定了基金征繳、支付環(huán)節(jié)中用人單位、個人、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的二十二類欺詐行為。

1、醫(yī)療保險基金征繳環(huán)節(jié)中，繳費單位和個人以逃避繳費義務為目的并造成醫(yī)療保險基金損失的下列行為屬欺詐行為：

（1）偽造、變造社會保險登記證的；

（2）不如實申報用工人數(shù)、繳費工資及其他資料的；

（3）偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)療保險繳費有關的賬冊、材料或者不設賬冊，致使醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的；

2、醫(yī)療保險基金支付環(huán)節(jié)中，單位和個人以騙取醫(yī)療保險待遇為目的并造成醫(yī)療保險基金損失的下列行為屬欺詐行為：

（1）將本人身份證明以及社會保障卡轉借他人違規(guī)使用的；

（2）冒用他人身份證明或者社會保障卡違規(guī)使用的；

（3）偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費票據(jù)的；

（4）隱瞞、編造入院的真實原因辦理虛假住院的；

（5）其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的欺詐行為。

3、定點醫(yī)療機構以騙取醫(yī)療保險待遇為目的并造成醫(yī)療保險基金損失的下列行為屬欺詐行為：

（1）允許或者誘導非參保人以參保人名義住院的；

（2）將應當由參保人員自付、自費的醫(yī)療費用申報醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

（3）提供虛假疾病診斷證明辦理住院的；

（4）不確認參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院的；

（5）向參保人提供不必要或者過度醫(yī)療服務的；

（6）將非定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機構費用與醫(yī)療保險經辦機構進行結算的；

（7）協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險個人帳戶基金或者統(tǒng)籌基金的；

（8）擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規(guī)收費行為；

（9）將非醫(yī)療保險的病種、藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫(yī)療保險病種、藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施列入醫(yī)療保險支付范圍，套取醫(yī)療保險基金的；

（10）弄虛作假，以虛報、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險基金的。

4、定點零售藥店以騙取醫(yī)療保險待遇為目的并造成醫(yī)療保險基金損失的下列行為屬欺詐行為：

（1）為參保人員變現(xiàn)醫(yī)保卡內個人帳戶資金的；

（2）為非定點零售藥店銷售藥品，代刷醫(yī)保卡的；

（3）直接或者變相刷醫(yī)?？ㄤN售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫(yī)療保險范圍的物品以及器材的；

（4）參保人員用醫(yī)?？ㄙ徦幍膬r格高于用現(xiàn)金購藥價格的；

（5）弄虛作假，以虛報、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險個人帳戶基金的；

（二）欺詐行為的處理

單位或者個人以上述行為騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門根據(jù)《社會保險法》第八十八條規(guī)定，責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

醫(yī)療保險定點服務機構及其工作人員以上述行為有上述行為之一騙取醫(yī)療保險基金支出的，除應當承擔定點服務協(xié)議約定的違約責任外，由社會保險行政部門根據(jù)《社會保險法》第八十七條規(guī)定，責令退回騙取的醫(yī)療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構、零售藥店，解除服務協(xié)議，取消其定點資格；對參與欺詐、偽造醫(yī)保病歷等違規(guī)情節(jié)嚴重的醫(yī)務人員，由衛(wèi)生行政主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格，構成犯罪的依法移交司法機關處理。

附件：關于醫(yī)?；鹗褂玫膸讉€誤解

（一）醫(yī)保規(guī)定住院不能超過15天（或其他明確天數(shù)），必須先出院，過幾天再辦住院。

    醫(yī)保政策從未規(guī)定參保人員的住院天數(shù)，而是要求定點醫(yī)療機構按照因病施治的原則對病人進行合理救治。住院時間應依病情需要由醫(yī)生確定，醫(yī)療機構或醫(yī)務人員不得以任何理由對達不到出院標準的病人要求出院，也不能以“完成衛(wèi)生部門制定的平均住院天數(shù)考核指標”為由損害參保人的住院利益，否則產生的不良后果由醫(yī)院承擔責任。

    （二）醫(yī)保規(guī)定住院不能超過多少金額，超過部分自己支付。

     醫(yī)保政策從未規(guī)定過每一位參保人員住院費用限額，無論發(fā)生多少醫(yī)療費用醫(yī)保系統(tǒng)會都會自動結算，如果病情需要，只要符合醫(yī)保政策，一次住院報銷一、二十萬以上也是應該的。醫(yī)療機構以超過醫(yī)保限額為由單獨收取參保人醫(yī)療費用是損害參保人利益的嚴重行為，是醫(yī)保明令禁止的錯誤行為，只要有參保人反映或舉報，醫(yī)保部門將積極維護參保人的合法利益。醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構依照協(xié)議規(guī)定的結算辦法進行住院醫(yī)療費用結算，無論是采取總額預算結算還是按病種結算，都與參保人個人住院醫(yī)療費用發(fā)生額度沒有直接關系。

（三）醫(yī)保規(guī)定起搏器、支架、骨關節(jié)等高額耗材不能超過多少金額，超過部分自己支付。

為了保護廣大參保人利益，在醫(yī)?；痫L險可控的情況下，職工基本醫(yī)療保險基金對心臟起搏器、血管支架、人工關節(jié)等高額醫(yī)療耗材沒有規(guī)定最高支付限額。只要病情需要使用，醫(yī)保均納入政策報銷范圍。個別醫(yī)療機構以醫(yī)保報銷限額為由讓參保人自費全額或部分交納高額醫(yī)用耗材費用是嚴重違規(guī)行為，嚴重損害了參保人的醫(yī)保利益。

（四）在住院期間，藥品、耗材等要求患者到門診、到院外自行購買。

    在住院期間，只有不符合三個目錄（藥品目錄、診療項目和服務設施標準）范圍的醫(yī)療費用由個人全自費，醫(yī)療機構有義務提前告知患者。符合三個目錄內的醫(yī)療費用，參?；颊咧恍璋匆?guī)定支付應由個人承擔部分的費用，其余按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金、大病補充醫(yī)?；穑ɑ蚬珓諉T補助資金）等支付。符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤?、耗材等要求患者到門診、到院外自行購買，一方面損害了患者正常的醫(yī)療保險待遇，增加了患者負擔，造成患者實際個人負擔比例提高，抵消了醫(yī)療保險制度的保障效應；另一方面，這些費用由于未登記在案，對醫(yī)保系統(tǒng)來說，導致費用信息不全，不利于正確評估參保人員的保障水平、及時調整政策；對于衛(wèi)生系統(tǒng)來說，這些藥品、耗材使用的安全性和規(guī)范缺乏監(jiān)管。最直接的后果都是損害參保人員的利益。

   （五）個人賬戶（醫(yī)保卡）不是醫(yī)?；?，可以隨意使用、套現(xiàn)、

    個人賬戶（醫(yī)保卡）歸屬個人，但其基金構成除了個人繳費外，還有統(tǒng)籌基金劃入部分，因此也要嚴格執(zhí)行基金管理規(guī)定，嚴格按照個人賬戶支付范圍使用，不得隨意套現(xiàn)、串換物品。