城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病保障機(jī)制在我省初步建立

5月22日，吉林省人社廳召開了2015年醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)工作視頻會(huì)議。會(huì)上，吉林省人社廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步健全城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病保障機(jī)制》?！锻ㄖ返挠“l(fā)，標(biāo)志著我省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系進(jìn)一步得到完善，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)參保人員患重特大疾病的保障能力逐步增強(qiáng)。 

　　據(jù)人社廳醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人介紹，年初以來，吉林省人社廳正確把脈國家民生動(dòng)向，充分發(fā)揮兜住兜牢民生底線的保障功能，在為參?；颊咛峁┗颈Ｕ系幕A(chǔ)上，探索為特殊人群提供精準(zhǔn)保障， 5月6日印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步健全城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）。 

　　《指導(dǎo)意見》共分五部分。即：明確保障層次，找準(zhǔn)制度定位。完善相關(guān)制度，確保合理銜接。探索特殊保障，提高保障績效。發(fā)揮控費(fèi)作用，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管。加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保平穩(wěn)實(shí)施。《指導(dǎo)意見》的印發(fā)，將使我省“全民醫(yī)保”制度體系建設(shè)更加完善，具有十分重要的標(biāo)志性和里程碑意義，主要表現(xiàn)在： 

　　一、《指導(dǎo)意見》是吉林省人社廳迅速貫徹落實(shí)中央重大民生決策的具體措施。黨的十八大報(bào)告、十八屆三中全會(huì)《決定》和國務(wù)院醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中均明確提出要“建立重特大疾病保障和救助機(jī)制”。國務(wù)院常務(wù)會(huì)議多次提及要建立健全重特大疾病保障機(jī)制。我省率先出臺(tái)《指導(dǎo)意見》，也是貫徹習(xí)近平總書記“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局的重要體現(xiàn)，是落實(shí)李克強(qiáng)總理2015年政府工作報(bào)告提出的“堅(jiān)決把民生底線兜住兜牢”要求的重要措施。 

　　二、《指導(dǎo)意見》是我省醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式完善創(chuàng)新的具體體現(xiàn)。 

　　我國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病保障機(jī)制還處于探索研究階段，概念內(nèi)涵、功能定位、保障層次等尚未明晰。黨的十八大報(bào)告和十八屆三中全會(huì)《決定》提出建立“重特大疾病保障和救助機(jī)制（制度）”，國家2012年推出了“大病保險(xiǎn)制度”，加上已經(jīng)建立的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，“職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)制度”。這就在業(yè)界引起了迷思與困惑：幾者是何關(guān)系，有何異同，定位如何等等。眾說紛紜，莫衷一是，直接影響到實(shí)施進(jìn)程。為了把健全全民醫(yī)保、增進(jìn)人民福祉的好事辦好，有必要厘清重特大疾病保障的概念內(nèi)涵、功能和層次定位等幾個(gè)基本問題。我省現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架、保障層次等也亟需梳理、完善和重新定位。從政府部門角度看，全國尚未有專門出臺(tái)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病保障機(jī)制相關(guān)政策的省份，我省率先探索出臺(tái)相關(guān)政策，為國家積累了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為兄弟省市提供了借鑒模式，樹立了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病保障機(jī)制“吉林模式”的新旗幟。 

　　三、《指導(dǎo)意見》明晰了重特大疾病保障機(jī)制的層次和定位。我省在全國率先從制度建設(shè)和思想認(rèn)識(shí)上厘清了醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病保障機(jī)制的三個(gè)層次和定位。 

　　（一）“基本保障層”要進(jìn)一步夯實(shí)。以職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保制度為主體的“基本保障層”，覆蓋城鎮(zhèn)全體參保人員，重點(diǎn)是保障所有參保人員的基本醫(yī)療需求，要放在首位不斷加強(qiáng)。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的方針是“廣覆蓋，?；?，多層次，可持續(xù)”，其核心要義是“?；尽薄Ｋ^“?；尽?，本質(zhì)上就是“保大病”，也就是因病需住院治療的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，門診小病的費(fèi)用則由個(gè)人賬戶基金支付。健全重特大疾病保障機(jī)制不能“舍本逐末”，只有把職工和居民基本醫(yī)保制度夯實(shí)了，全體參保人員的基本醫(yī)療需求才能得到根本保障，才能為保障參保人員因重特大疾病產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用筑牢堅(jiān)實(shí)的制度“基底”。 

　　（二）“補(bǔ)充保障層”要進(jìn)一步健全。重特大疾病保障機(jī)制，必須要與全民醫(yī)保多層次的制度體系相匹配。我省補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要以職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)為主體，兩類補(bǔ)充保險(xiǎn)覆蓋了城鎮(zhèn)全體參保人員，重點(diǎn)是對(duì)參保人員發(fā)生的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的醫(yī)療費(fèi)用予以再保障，將其作為重特大疾病保障機(jī)制的“補(bǔ)充保障層”，既符合國家有關(guān)要求和我省實(shí)際，也便于制度、待遇之間的“無縫銜接”。 

　　（三）“特殊保障層”要進(jìn)一步拓展。解決重特大疾病參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題，要采取堅(jiān)持保障政策的統(tǒng)一性與差異性相結(jié)合的解決思路。要根據(jù)人群類別、家庭收入、疾病特點(diǎn)等，分門別類地探索制定有差別、有針對(duì)，化解災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)、可解燃眉之急的重特大疾病保障具體政策和措施，進(jìn)一步健全和完善全民醫(yī)保的政策體系?；竞脱a(bǔ)充保障層體現(xiàn)了統(tǒng)一性，而特殊保障層次則體現(xiàn)了我省重特大疾病保障機(jī)制“點(diǎn)穴式”、“精準(zhǔn)化”的差異性特點(diǎn)。針對(duì)某一特殊參保人群、在基本和補(bǔ)充保障層基礎(chǔ)上，根據(jù)群體特點(diǎn)制定特殊醫(yī)療保障的相關(guān)制度。目前，《指導(dǎo)意見》中已考慮到了失能人員、部分特殊藥品負(fù)擔(dān)過重人員、生命晚期患者等幾個(gè)特殊群體的特殊需求問題并作了制度性安排，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、疾病譜的變化和醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰Φ脑鰪?qiáng)，這一保障層次也將得到拓展和延伸。 

　　上述三個(gè)層次的明晰和界定，確保了對(duì)政策認(rèn)識(shí)、落實(shí)的全省統(tǒng)一，也將為業(yè)界提供理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 

　　四、《指導(dǎo)意見》拓展了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障范圍。創(chuàng)新性的作出了“三探索一完善”的制度設(shè)計(jì)。一是針對(duì)因年老、患重特大疾病等導(dǎo)致身體上某些功能全部或部分喪失，生活不能自理，個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，且需要入住定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)院護(hù)理機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療照顧護(hù)理的參?；颊撸?/span>在全國率先探索建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度來緩解個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重問題。二是對(duì)臨床必需、有明確的適應(yīng)癥和臨床診療規(guī)范、療效確切、參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)重、不在吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄之內(nèi)的部分藥品，探索建立“特藥”保障機(jī)制以逐步緩解重特大疾病參?；颊叩乃庂M(fèi)負(fù)擔(dān)過重問題。三是針對(duì)已處于生命晚期的重特大疾病參?；颊?，探索建立舒緩療護(hù)制度，提高患者臨終生命質(zhì)量，引導(dǎo)患者或家屬醫(yī)療消費(fèi)趨于理性，減輕負(fù)擔(dān)。四是完善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，明確功能定位，完善政策框架，加強(qiáng)管理服務(wù)，確?；鸢踩?/span>。“三探索一完善”的制度設(shè)計(jì)，進(jìn)一步拓展了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障范圍，提高了保障能力。 

　　五、《指導(dǎo)意見》通篇體現(xiàn)了為參?；颊邷p負(fù)的政策宗旨。雖然《指導(dǎo)意見》篇幅不長，政策要點(diǎn)不多，但“減輕（緩解、解決）重特大疾病參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)”的表述多達(dá)8處，充分體現(xiàn)了政策為參?；颊摺皽p負(fù)、惠民”的立意和宗旨?！吨笇?dǎo)意見》專門用兩節(jié)來保障這一惠民宗旨的實(shí)施。一是發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)作用，完善議價(jià)談判機(jī)制，有效降低藥品、醫(yī)用衛(wèi)生器材的價(jià)格。二是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員為參?；颊咛峁┖侠肀匾姆?wù)，防止過度醫(yī)療，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。通過上述措施，我省1300多萬城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，尤其是重特大疾病參?；颊邔⑶袑?shí)受益。