0571-22931819
基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表（一式三份）
申請(qǐng)單位：
申請(qǐng)時(shí)間：
山東省人力資源和社會(huì)保障廳
填寫(xiě)說(shuō)明
一、本表用鋼筆填寫(xiě)，一式兩份，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。
二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫(xiě)，未評(píng)級(jí)別則不填寫(xiě)。
三、“機(jī)構(gòu)類(lèi)別”一欄，填寫(xiě)“營(yíng)利性”或“非營(yíng)利性”，未核定類(lèi)別性質(zhì)的不填。
四、表中“業(yè)務(wù)收入、門(mén)診診療人次、平均每一診療人次費(fèi)用、住院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院醫(yī)療費(fèi)、日均住院費(fèi)用”等指標(biāo)填寫(xiě)上一年度全年的數(shù)字。
五、“大型醫(yī)療儀器設(shè)備”指購(gòu)買(mǎi)單價(jià)超過(guò)5萬(wàn)元的醫(yī)療儀器設(shè)備。
