瓊?cè)松绨l(fā)〔2015〕3號(hào)

關(guān)于印發(fā)海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法的通知

各市、縣、洋浦經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障（人事勞動(dòng)保障）局，省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局，省人事勞動(dòng)保障信息中心：

    為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種管理，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，現(xiàn)將《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

                        海南省人力資源和社會(huì)保障廳

                            2015年1月7日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法

第一章   總則

第一條 為加強(qiáng)和完善門(mén)診特殊疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕慢性病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》及其實(shí)施細(xì)則、海南省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)海南省公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》（瓊府﹝2013﹞30號(hào)）精神，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)門(mén)診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門(mén)診治療并納入我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”）統(tǒng)籌基金及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條 參加我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人）所患疾病在本辦法規(guī)定的門(mén)診特殊疾病病種范圍內(nèi)，均可申請(qǐng)辦理門(mén)診特殊疾病，享受規(guī)定的門(mén)診特殊疾病待遇。

第四條 納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理的病種包括：

（一）各種惡性腫瘤

（二）慢性腎功能衰竭

（三）器官移植術(shù)后

（四）腦血管意外（腦梗塞、腦出血）后遺癥

（五）帕金森氏綜合癥

（六）高血壓病

（七）糖尿病

（八）慢性再生障礙性貧血

（九）精神病(阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥)

（十）結(jié)核病

（十一）泌尿系統(tǒng)震波碎石治療

（十二）肝硬化

（十三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（十四）心臟病（風(fēng)心病、高心病、肺心病、冠心?。?/span>

（十五）血管介入治療術(shù)后

（十六）心臟瓣膜置換術(shù)后

（十七）重癥肌無(wú)力

（十八）強(qiáng)直性脊柱炎

（十九）腎病綜合征

（二十）硬皮病

（二十一）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

（二十二）骨髓增生異常綜合征

（二十三）血友病

（二十四）原發(fā)性青光眼

第二章  申請(qǐng)和認(rèn)定

第五條 參保人初次申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門(mén)診治療，應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，填寫(xiě)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種認(rèn)定表》（一式兩份），并附本人近6個(gè)月內(nèi)在二級(jí)以上或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限本專(zhuān)科疾?。┑臋z查報(bào)告、疾病診斷證明等材料?；级喾N門(mén)診特殊疾病的，應(yīng)按所患主要疾病順序填報(bào)。

參保人根據(jù)病情需要可同時(shí)申請(qǐng)兩種門(mén)診特殊病種。

第六條　參保人申請(qǐng)的門(mén)診特殊疾病病種必須符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》（附件2）規(guī)定。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷患有上述疾病，并提出治療方案的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)須簽署意見(jiàn)并加蓋公章，由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定。異地居住人員將申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病必備材料報(bào)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定。未經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的，統(tǒng)籌基金不予支付。

第七條  參保人連續(xù)中斷治療六個(gè)月（含六個(gè)月）以上的，如需繼續(xù)治療，須由其就診的特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中列舉的相關(guān)檢查報(bào)告和情況說(shuō)明。連續(xù)中斷治療一年以上的，如需繼續(xù)治療，須重新申請(qǐng)認(rèn)定。

第八條  參保人在門(mén)診進(jìn)行泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的，須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)獲準(zhǔn)后并立即進(jìn)行治療，所發(fā)生的治療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次月10日前將相關(guān)材料報(bào)送社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

泌尿系統(tǒng)震波碎石治療費(fèi)用單列結(jié)算，不影響同時(shí)享受其他符合規(guī)定的門(mén)診特殊病種待遇。

第九條　享受門(mén)診特殊疾病待遇參保人所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不予變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，持已認(rèn)定的《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種認(rèn)定表》，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)辦理變更手續(xù)。

第三章  支付標(biāo)準(zhǔn)

第十條　門(mén)診特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用實(shí)行定額管理。統(tǒng)籌基金和個(gè)人支付比例按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和所批病種。各病種的定額標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件1。

第十一條　享受門(mén)診特殊疾病待遇參保人使用特殊診療項(xiàng)目和乙類(lèi)藥品不需先行自付10%。

第四章  醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第十二條　參保人在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的門(mén)診特殊病種費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付。需個(gè)人支付的費(fèi)用，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十三條　享受門(mén)診特殊疾病待遇參保人如因病情需要當(dāng)月住院治療的（泌尿系統(tǒng)震波碎石治療除外），住院期間不能享受門(mén)診特殊疾病待遇，其當(dāng)月門(mén)診特殊疾病待遇為：月定額標(biāo)準(zhǔn)按自然月天數(shù)平均，扣除住院天數(shù)，剩余天數(shù)總金額即為當(dāng)月應(yīng)享受門(mén)診特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇金額。住院前已取藥的，在出院次月定額中扣除相應(yīng)的天數(shù)金額。

第十四條　異地居住參保人享受門(mén)診特殊待遇的，由本人先行墊付醫(yī)療費(fèi)，于一年內(nèi)持發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。所提供的發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)須按月開(kāi)具。

第十五條　參保人享受兩種門(mén)診特殊疾病待遇的，在其中最高一種疾病定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加200元。

第十六條　參保人享受門(mén)診特殊病種中含有精神病、結(jié)核病的不設(shè)起付線(xiàn)；只享受泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的不設(shè)起付線(xiàn)，其余病種起付標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十七條　參保人選擇在指定的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）享受門(mén)診特殊待遇的，不設(shè)起付線(xiàn)。

第十八條　一個(gè)自然年度內(nèi)，門(mén)診特殊疾病統(tǒng)籌支付費(fèi)用與住院、門(mén)診緊急搶救統(tǒng)籌支付費(fèi)用合并計(jì)算，累計(jì)金額不超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第十九條　享受門(mén)診特殊疾病待遇的參保人在指定門(mén)診治療的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品范圍、診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金按規(guī)定支付。

第二十條　門(mén)診特殊病種認(rèn)定之前發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第五章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第二十一條　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和違規(guī)處理措施等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)門(mén)診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定或醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以處理。

第六章  附則

第二十二條　本辦法實(shí)施前，參保人已按海南省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助門(mén)診特殊病種及支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（瓊?cè)松绨l(fā)﹝2012﹞135號(hào)）申請(qǐng)并獲得認(rèn)定的門(mén)診特殊疾病，按本辦法規(guī)定享受門(mén)診特殊疾病待遇。

第二十三條　本辦法由省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條　本辦法從2015年1月1日起施行。海南省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助門(mén)診特殊病種及支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（瓊?cè)松绨l(fā)﹝2012﹞135號(hào)）同時(shí)廢止。

附件：