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標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式有哪些？
2016-09-28 17:20:03
無憂保
醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國(guó)職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。就目前而言，在我國(guó)看病貴、看病難的現(xiàn)象一直存在；各個(gè)地方政府也一直在實(shí)驗(yàn)新的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，以更好的公共服務(wù)。下面我們一起來看看有哪些醫(yī)保模式。
太倉(cāng)模式：PPP模式實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“政企雙贏”
公私合作伙伴關(guān)系（PPP），是指公共部門在與私人部門合作過程中，讓私人部門所掌握的資源參與提供公共產(chǎn)品和服務(wù)，在實(shí)現(xiàn)政府公共部門職能的同時(shí)，為私人部門帶來利益。這種模式既保留了政府對(duì)公共部門的控制權(quán)，又鼓勵(lì)私人部門在公共領(lǐng)域投入資源，提高了公共服務(wù)的供給效率。據(jù)了解，PPP模式在我國(guó)的實(shí)踐以太倉(cāng)地區(qū)最具有代表性。
雙方約定盈虧共擔(dān)
2011年7月，太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局通過公開招投標(biāo)，以購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的形式與人保健康蘇州中心支公司簽訂“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”項(xiàng)目，雙方合作為參保人員提供住院大額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。該項(xiàng)目按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶每人每年50元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（包括城鎮(zhèn)非職工居民和農(nóng)村居民）賬戶每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，由太倉(cāng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金統(tǒng)一支付保費(fèi)。補(bǔ)償起付線為1萬元，分段結(jié)報(bào)，比例為53%~82%，自付費(fèi)用越多，結(jié)報(bào)比例越高，結(jié)報(bào)總額上不封頂。同時(shí)規(guī)定使用超出《中華人民共和國(guó)藥典》范圍的藥品、超過社保限量限價(jià)規(guī)定的人工器官等10項(xiàng)內(nèi)容，不在大病住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)姆秶鷥?nèi)。
江陰模式：醫(yī)保“商辦”的典范
“江陰模式”的成功實(shí)踐表明，通過政府主導(dǎo)，在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供專業(yè)服務(wù)，有助于保證公平與效率，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平。
我國(guó)幾大壽險(xiǎn)公司，在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)方面，作了大量有益的探索，涌現(xiàn)了不少成功的案例或模式。其中“江陰模式”就具有典型意義。2012年4月，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波專程赴江陰視察并指出，“江陰模式”是商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)的典型代表，充分發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)服務(wù)作用，為減輕政府社會(huì)管理壓力、提高醫(yī)保服務(wù)水平、優(yōu)化資源配置作出了有益探索。
一位大型保險(xiǎn)公司高管認(rèn)為，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及主體多、影響因素多。為保證委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)平穩(wěn)、有效地開展，政府在決策、協(xié)調(diào)、監(jiān)管和服務(wù)這四個(gè)方面的職能不能缺位。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)、待遇水平必須由政府統(tǒng)籌制定。政府必須扮演好各方利益的協(xié)調(diào)人和裁決人的角色。政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管必須到位。此外，信息技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)中屬于公共產(chǎn)品，信息平臺(tái)的搭建和關(guān)鍵技術(shù)的開發(fā)需要政府支持。
與此同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司要建立符合醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)特點(diǎn)的商業(yè)模式。上述人士稱，盈利是保險(xiǎn)公司生存和發(fā)展的必要條件，開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)也同樣需要有盈利才能使業(yè)務(wù)持續(xù)，但保險(xiǎn)公司提供醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，不同于一般保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)，其獨(dú)特的盈利模式體現(xiàn)在：一是眼前利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的結(jié)合。從現(xiàn)階段來看，商業(yè)保險(xiǎn)公司開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)直接獲得的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用只能保本或者實(shí)現(xiàn)微利，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，通過提供經(jīng)辦服務(wù)，保險(xiǎn)公司可以培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作團(tuán)隊(duì)、掌握醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)、積累醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在經(jīng)辦服務(wù)中提高健康保險(xiǎn)服務(wù)能力，這對(duì)未來開拓醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是有益的。因此可以說，效益的滯后性是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)最主要的特點(diǎn)。
二是經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的結(jié)合。保險(xiǎn)公司通過參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，有機(jī)會(huì)依托這項(xiàng)民生工程，把保險(xiǎn)服務(wù)深入到每家每戶。只有經(jīng)辦服務(wù)工作本身?yè)碛谐尚В瓷鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦取得成功，商業(yè)保險(xiǎn)公司才能獲得其自身的經(jīng)濟(jì)效益，把自身的經(jīng)濟(jì)效益建立在實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益的基礎(chǔ)上是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)最根本的要求。
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