湖南省社會保障廳、湖南省財政廳關于進一步加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關工作的通知

湘人社發(fā)〔2014〕8號

　　各市州、縣市區(qū)人力資源和社會保障局、財政局：

　　我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施以來，制度建設逐步完善，參保人員基本醫(yī)療需求得到較好保障，為促進全省經濟和社會發(fā)展發(fā)揮了重要作用。但近年來部分統籌地區(qū)出現了基金當期收不抵支甚至累計虧損的情形，危及到制度的可持續(xù)性。為規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，確保基金收支平衡、制度平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展，現就進一步加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關工作通知如下，請各地認真貫徹執(zhí)行。

　　一、擴大參保規(guī)模，提高參保質量

　　（一）狠抓擴面工作。各地要全面摸清未參保非公有制經濟組織從業(yè)人員情況，根據本地實際針對性制定擴面目標及措施。嚴格按照《社會保險法》的規(guī)定督促各類用人單位登記、參保，對拒不登記、參保的用人單位依法采取相關措施。對生產經營較為困難的企業(yè)，各地可參照關于省屬國有困難企業(yè)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關問題的補充通知進行確認。確認為困難企業(yè)的，經所在單位職工代表大會通過、提出申請，可以采取適當降低繳費費率、單建住院統籌、不設個人賬戶的方式參保。要通過擴大在職人員參保規(guī)模，降低退休人員比例，優(yōu)化參保人員結構。

　　（二）嚴格落實繳費年限制度。對累計繳費年限男滿30年、女滿25年（2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限），本省實際繳費年限不低于10年，且達到國家法定正常退休年齡的退休人員（男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不足最低繳費年限的（包括不足實際繳費年限），以各地上一年度社會平均工資為基數，按規(guī)定比例一次性補繳或參照在職人員繳費標準繼續(xù)繳費至最低年限后，才能享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

　　（三）完善補充醫(yī)療保險制度。鼓勵企事業(yè)單位建立補充醫(yī)療制度，進一步減輕參保人員個人醫(yī)療費用負擔。

　　二、加強基金征繳，確保應收盡收

　　（一）規(guī)范行政事業(yè)單位繳費。對于行政事業(yè)單位，要嚴格按照《關于規(guī)范社會保險費繳費基數有關問題的通知》（勞社險中心〔2006〕60號）規(guī)定，一律將津補貼全額納入繳費基數。從2014年1月1日起，統一實行向用人單位征收醫(yī)療保險費。原由財政劃撥醫(yī)療保險費的統籌地區(qū)，一律改為由參保單位申報繳費。

　　（二）全面開展繳費基數稽核。各地要建立健全繳費基數稽核制度，推行聘請會計師事務所稽核等方式核定參保單位繳費基數，做到每年書面稽核100%、實地稽核30%以上，并將稽核確定的收入水平作為繳費依據，確?；鹗杖肱c當地社會平均工資同步增長。市州、縣市區(qū)財政應安排必要的稽核工作經費。

　　（三）開展清繳欠款活動。各地對于以前年度欠繳的醫(yī)療保險費用，要限時予以清繳。對于特別困難的單位或財力十分困難的地區(qū)，一次性補繳有困難的，可簽訂協議承諾分年到位。依法依規(guī)采取各種措施，杜絕新的拖欠行為。

　　（四）分年落實關閉破產企業(yè)參保補助。根據省里關于困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的意見規(guī)定，市州、縣市區(qū)必須按照確定的補助政策標準，繼續(xù)對原納入補助范圍的市、縣屬關閉破產企業(yè)退休退養(yǎng)人員按2%費率補足10年（含已補助年份）。省級財政對嚴格執(zhí)行政策、資金配套到位、收支管理規(guī)范的統籌地區(qū)，實行以獎代補予以支持。

　　三、規(guī)范待遇標準，完善支付政策

　　（一）嚴格執(zhí)行待遇標準。各統籌地區(qū)要根據經濟發(fā)展水平合理保障參保人員醫(yī)療待遇，不得擅自擴大基本醫(yī)療保險“三個目錄”的規(guī)定，超范圍審核和支付醫(yī)療費用，嚴格落實《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）關于醫(yī)保待遇標準的規(guī)定，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內住院費用支付比例控制在75%左右，縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。

　　（二）合理保障關閉破產企業(yè)退休人員待遇。嚴格執(zhí)行省里關于中央下放和省屬關閉破產企業(yè)退休退養(yǎng)人員參加基本醫(yī)療保險的通知、關于困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的意見和關于妥善解決關閉破產企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關問題的通知規(guī)定，合理保障關閉破產企業(yè)退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。對于中央、省里未規(guī)定的待遇項目，各地不得擅自出臺；已出臺的，應予以取消規(guī)范。

　　（三）逐步完善起付標準調整機制。要根據統籌地區(qū)經濟發(fā)展水平、社平工資、醫(yī)療消費水平、基金收支狀況等因素，建立統籌基金的起付標準動態(tài)調整機制，三級醫(yī)院起付標準原則上不低于上年度統籌地區(qū)職工年平均工資的5%，并逐步達到《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）文件規(guī)定的起付標準。

　　（四）完善差別支付機制。適當調整基層醫(yī)療機構、二級和三級醫(yī)院起付標準和政策范圍內支付比例，引導參保人員在基層就醫(yī)。

　　四、加強基金管理，加大監(jiān)督檢查力度

　　（一）嚴禁非基本醫(yī)療從基本醫(yī)療保險基金中列支。離休干部醫(yī)療保障補助、公務員醫(yī)療補助、殘疾軍人醫(yī)療補助等特殊人群的醫(yī)療補助或補充醫(yī)療，要嚴格落實與基本醫(yī)療保險基金分帳核算的要求，按照政策從相關渠道列支，嚴禁擠占挪用基本醫(yī)療保險基金。

　　（二）嚴格定點醫(yī)療機構協議管理。建立政府主導、部門聯動、社會參與的監(jiān)管長效機制，通過組織定期檢查、交叉檢查等多種方式加大對掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為的查處力度，嚴厲處罰騙取、套取醫(yī)療保險基金的行為。

　　（三）加強基金預決算管理。提升城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預決算水平，健全基金中長期運行情況分析和風險預警機制。各地人社、財政部門要定期或不定期對支出戶、收入戶、財政專戶的基金收支和結余情況進行監(jiān)督檢查，及時反映和處理發(fā)現的問題，并向同級政府報告。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金銀行優(yōu)惠利率計息辦法，確保基金保值增值。

　　五、推進付費改革，提升保障績效

　　各地要認真總結、借鑒前一階段開展付費方式改革的有效做法和成功經驗，積極探索總額預付、按人頭付費、單病種包干等復合付費方式改革。嚴格落實“以收定支、收支平衡”的基本原則，強化基金預算管理，硬化基金預算約束，按照總額控制的要求簽訂服務協議。力爭2年內全面實現醫(yī)療保險基金總額控制管理，努力把統籌地區(qū)基金支出年增幅控制在10%以下?？茖W制定一批按病種付費的費用標準。建立、完善醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構談判協商及風險分擔機制，形成激勵與約束并重的醫(yī)保支付制度。

　　六、加快信息化建設，提升服務能力

　　各地要加快推進全省醫(yī)療保險信息系統建設。建立健全覆蓋醫(yī)保行政、經辦機構、街道社區(qū)、定點醫(yī)療機構和金融機構的醫(yī)保信息網絡。推動省、市、縣三級網絡聯通和數據集中管理，全面實現省內就醫(yī)即時結算、異地就醫(yī)聯網結算，方便參保人員看病就醫(yī)。加快建立醫(yī)療服務實時監(jiān)控系統，完善結算流程，依托信息系統逐步實現醫(yī)療費用總額控制。抓緊完善醫(yī)療保險信息網絡安全管理制度，明確工作職責，落實安全責任；加強對信息經辦人員的培訓，完善內控制度，明確操作職責，確保醫(yī)療保險信息網絡服務有保障、安全無隱患。

　　湖南省人力資源和社會保障廳湖南省財政廳

　　2014年2月11