城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩定單位專項(xiàng)檢查

規(guī)范管理落實(shí)方案

根據(jù)自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)在對(duì)2014年城鎮(zhèn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“兩定單位”）專項(xiàng)檢查工作報(bào)告上的批示精神和廳領(lǐng)導(dǎo)的部署安排，為進(jìn)一步做好全區(qū)兩定單位的監(jiān)督管理工作，規(guī)范兩定單位的醫(yī)療購藥服務(wù)行為，現(xiàn)就落實(shí)專項(xiàng)檢查報(bào)告所提措施建議制定如下方案：

一、工作目標(biāo)

治理、查處兩定單位在醫(yī)保執(zhí)行政策過程中的違法違規(guī)行為，建立起規(guī)范、守法、誠信、和諧的醫(yī)藥服務(wù)管理秩序。

二、 工作內(nèi)容和范圍

按照“屬地管理”原則，由醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就全區(qū)區(qū)本級(jí)、地（市）、縣三級(jí)城鎮(zhèn)醫(yī)保兩定單位執(zhí)行醫(yī)保政策、規(guī)定的情況進(jìn)行規(guī)范管理，逐條落實(shí)管理措施，下大力氣扭轉(zhuǎn)兩定單位服務(wù)管理中的不良風(fēng)氣，嚴(yán)肅整頓治理違法違規(guī)行為，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全。

三、落實(shí)措施及安排

工作啟動(dòng)時(shí)間為2015年5月，至今年年底前結(jié)束。

（一）加強(qiáng)協(xié)議管理（2015年5月30日前完成）。針對(duì)當(dāng)前兩定單位經(jīng)營管理中存在的突出問題，區(qū)、地市兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的針對(duì)性、實(shí)效性和可操作性。堅(jiān)持結(jié)合全區(qū)醫(yī)保工作實(shí)際，吸收專家、參保人員代表的意見、建議，加強(qiáng)與定點(diǎn)零售藥店的溝通、協(xié)商，使服務(wù)協(xié)議內(nèi)容充分體現(xiàn)參保者與醫(yī)藥服務(wù)提供方的合理需求。服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、總額控制指標(biāo)、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、違約處理等內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議簽訂后，應(yīng)主動(dòng)公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并報(bào)同級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門備案。

（二）建立巡查通報(bào)工作制度（2015年6月10日前完成）。2015年6月10日前，各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要建立起規(guī)范的兩定單位定期監(jiān)督巡查及通報(bào)制度，并按照制度開展巡查通報(bào)工作。巡查通報(bào)工作制度包括檢查目的、檢查手段、問題查處、違規(guī)通報(bào)、向上級(jí)醫(yī)保部門備案等要素。自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)保行政部門在對(duì)區(qū)本級(jí)兩定單位按照巡查通報(bào)工作制度進(jìn)行巡查、暗訪的同時(shí)，要加大對(duì)各地市的指導(dǎo)、抽查、暗訪工作力度，確保各地市工作落到實(shí)處，取得實(shí)效。

（三）創(chuàng)新和改進(jìn)監(jiān)督方式（2015年6月10日前完成）。要堅(jiān)持設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)電話，并向社會(huì)公布。暢通監(jiān)督舉報(bào)途徑，方便單位和個(gè)人對(duì)兩定單位的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)監(jiān)督。兩定單位要繼續(xù)在就診、結(jié)算等顯著位置張貼舉報(bào)電話號(hào)碼，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。各地市的兩定單位除了張貼地市醫(yī)保部門的監(jiān)督電話外，還要張貼自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳及自治區(qū)醫(yī)保部門的監(jiān)督舉報(bào)電話。自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳的監(jiān)督舉報(bào)電話為0891-12333，自治區(qū)的醫(yī)保監(jiān)督舉報(bào)電話分別為0891-6845929（自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)保處）和0891-6861127（自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)保局）。沒有張貼舉報(bào)電話的，要限時(shí)限日張貼舉報(bào)電話。同時(shí)建立舉報(bào)登記備案制度。對(duì)舉報(bào)反映的問題和事項(xiàng)，各地市要認(rèn)真做好登記和存檔工作。對(duì)舉報(bào)反映的問題，要本著“舉報(bào)必查、查必有果”的原則，安排專人進(jìn)行核實(shí)調(diào)查，做到發(fā)現(xiàn)一起，查實(shí)一起，處理一起，切實(shí)發(fā)揮舉報(bào)的重要監(jiān)督作用。

要進(jìn)一步拓寬社會(huì)監(jiān)督途徑，通過騁請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員方式，動(dòng)員社會(huì)力量積極參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督工作。社會(huì)監(jiān)督員要從政治立場(chǎng)堅(jiān)定、社會(huì)責(zé)任感強(qiáng)、敢于擔(dān)當(dāng)?shù)娜酥挟a(chǎn)生，從人大、政協(xié)、退休干部、社區(qū)居民等有廣泛代表性的人群中選取。

（四）健全稽核管理制度（2015年6月10日前完成）。根據(jù)國家、自治區(qū)有關(guān)醫(yī)藥政策規(guī)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，區(qū)、地市兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步健全稽核管理制度?；斯芾碇贫劝ɑ藘?nèi)容（主要對(duì)住院、門診、購藥等方面的不合理收費(fèi)票據(jù)及行為進(jìn)行稽核）、稽核責(zé)任、違規(guī)行為認(rèn)定及違規(guī)行為處理等。逐步形成程序化、規(guī)范化的稽核機(jī)制。

（五）加強(qiáng)考核管理（2015年12月31日前完成）?？己斯芾碇攸c(diǎn)是對(duì)定點(diǎn)單位履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況及日常管理服務(wù)情況進(jìn)行年度綜合考核。綜合考核由醫(yī)保行政部門牽頭，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同進(jìn)行，考核的主要內(nèi)容包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及情況、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和履行服務(wù)協(xié)議的情況、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量情況、內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度制定與執(zhí)行情況、群眾滿意度測(cè)評(píng)情況等。考核結(jié)論作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行資格年檢和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店次年簽訂協(xié)議、下達(dá)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)的主要依據(jù)。

（六）依法依規(guī)加大懲處工作力度（全年）。針對(duì)在日常巡查檢查、暗訪、受理舉報(bào)、稽核管理和協(xié)議管理等各種途徑中發(fā)現(xiàn)的兩定單位的違法違規(guī)行為，在查實(shí)之后，各級(jí)醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法、國家和自治區(qū)有關(guān)兩定單位的服務(wù)管理、處罰辦法，及《人力資源社會(huì)保障部公安部關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》（人社部發(fā)[2015]14號(hào)）精神，視情節(jié)輕重給予限期整改、通報(bào)批評(píng)、罰款、暫停資格和服務(wù)協(xié)議、取消資格和終止服務(wù)協(xié)議等處罰，直至送交司法機(jī)關(guān)處理。對(duì)參保人員的違法違規(guī)行為，視情節(jié)輕重在本單位或新聞媒體上給予通報(bào)、罰款、移送司法機(jī)關(guān)處理等處罰。地市處罰情況要及時(shí)報(bào)送上級(jí)醫(yī)保行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

（七）加大醫(yī)保政策教育培訓(xùn)工作力度（全年）。把對(duì)兩定單位的醫(yī)保政策教育培訓(xùn)作為一項(xiàng)制度建立起來，加大對(duì)兩定單位工作人員的培訓(xùn)力度。通過專題培訓(xùn)、以會(huì)代訓(xùn)、等方式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。培訓(xùn)合格后發(fā)給上崗證。逐步把持證上崗列為年度考核項(xiàng)目，嚴(yán)禁無證上崗。

（八）建立部門聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制（2015年10月30日前完成）。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作涉及人社、工商、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、司法等多個(gè)部門，各個(gè)部門之間應(yīng)加強(qiáng)協(xié)調(diào)，明確分工，整合資源，建立醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合反欺詐工作機(jī)制，開展聯(lián)動(dòng)聯(lián)查聯(lián)處，形成聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制。自治區(qū)本級(jí)，由人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)保行政部門牽頭，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，在10月30日前商議形成部門聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制。各地市也要建立起相應(yīng)的部門聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩定單位的服務(wù)管理工作關(guān)系參保群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，抽調(diào)精兵強(qiáng)將開展好工作。自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳成立兩定單位專項(xiàng)檢查規(guī)范管理落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，對(duì)全區(qū)的專項(xiàng)檢查規(guī)范管理落實(shí)工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查驗(yàn)收（辦公室設(shè)在自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)保處）。

（二）增強(qiáng)法治意識(shí)。按照黨的十八大和十八屆四中全會(huì)作出的全面推進(jìn)依法治國重大戰(zhàn)略的要求，切實(shí)增強(qiáng)法治意識(shí)，運(yùn)用法治思想認(rèn)真落實(shí)此次兩定單位的專項(xiàng)檢查規(guī)范管理落實(shí)工作。爭(zhēng)取把此次落實(shí)工作當(dāng)作一次普法、學(xué)法、遵法、守法的過程。落實(shí)中，要圍繞以《社會(huì)保險(xiǎn)法》和人社部、自治區(qū)制定出臺(tái)的有關(guān)醫(yī)保法規(guī)、政策、規(guī)定精神為重點(diǎn)，梳理問題，建設(shè)制度，懲防并舉，標(biāo)本兼治，努力把兩定單位的服務(wù)管理工作規(guī)范起來。

（三）認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。落實(shí)過程中，各地市形成的好的辦法、經(jīng)驗(yàn)，要及時(shí)上報(bào)自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳，由自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳及時(shí)在全區(qū)進(jìn)行推廣。8月31日以前，各地市要將落實(shí)情況，形成階段小結(jié)，報(bào)自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳。年底前，要形成全面總結(jié)，以書面報(bào)告形式報(bào)自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳。