【摘要】隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）的建立，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益得到了充分保障。我國(guó)從制度上已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，建立健全了全民醫(yī)療保障體系。但是，由于我國(guó)的三大基本醫(yī)保制度由人力資源和社會(huì)保障部門、衛(wèi)生部門分別管理，導(dǎo)致管理資源分散和重復(fù)建設(shè)等問題日益顯現(xiàn)。隨著我國(guó)醫(yī)保覆蓋面逐步擴(kuò)大，籌資水平不斷提高，基本醫(yī)保在解決百姓看病貴、看病難的問題上將發(fā)揮越來越重要的作用。管理體制是醫(yī)保制度體系得以良性運(yùn)行的關(guān)鍵，這是深化醫(yī)改的重中之重。黨的“十八大”報(bào)告明確提出全面建成小康社會(huì)的目標(biāo)，對(duì)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出具體要求。當(dāng)前，盡快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度，加快適應(yīng)國(guó)情和規(guī)則的醫(yī)保管理體制改革，成為民生建設(shè)的焦點(diǎn)之一。

　　【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、整合、醫(yī)療保障。

　　本文主要闡述城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的利弊及所面臨的問題，以筆者所在城市江西省瑞昌市為例。

　　隨著瑞昌市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全市覆蓋面的全面擴(kuò)大，瑞昌市已于2012年基本實(shí)現(xiàn)了全民參保。但成績(jī)的背后隱藏憂患，潛在問題不容忽視。不同的主管部門，難以形成制度間無縫對(duì)接。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)政策從上到下分屬勞動(dòng)社會(huì)保障和衛(wèi)生部門兩個(gè)部門主管，在制度的設(shè)計(jì)上難免會(huì)產(chǎn)生一些不協(xié)調(diào)。重復(fù)投資，增加運(yùn)行成本。更為重要的是醫(yī)保參保漏保、斷保及重復(fù)參保等問題嚴(yán)重影響著國(guó)家醫(yī)保基金的安全及穩(wěn)定。因此，兩者合二為一的呼聲越來越大，國(guó)務(wù)院辦公廳2013年3月28日發(fā)布《關(guān)于實(shí)施<國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案>任務(wù)分工的通知》，明確要求完成整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)。

　　1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度走向成熟。瑞昌市農(nóng)村合作醫(yī)療制度自試點(diǎn)以來，已取得明顯的成效。一是參保面和受益面不斷擴(kuò)大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至2015年上半年，全市實(shí)際參保人數(shù)將近30萬人，參合率為99.6%。二是籌資水平逐年提高。2006-2013年，瑞昌市人均籌資水平分別為120元、290元和390元。三是受益面不斷提高。從最初的大病統(tǒng)籌，逐漸擴(kuò)大到享受基本醫(yī)療，受益群眾20余萬人次，總受益率達(dá)80%。四是保障能力不斷增強(qiáng)。報(bào)銷起付線逐步下降、住院報(bào)銷比例從15-45%提高到30-70%、報(bào)銷封頂線最高提到20萬元；五是信息化建設(shè)不斷推進(jìn)。六是部門合作越加密切。盡管農(nóng)村合作醫(yī)療取得了明顯的成效，但也存在著各縣市間的政策不平衡、政策調(diào)整太過頻繁、醫(yī)療保障水平總體過低、籌資成本過高等問題。

　　2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面實(shí)施，模式多樣。瑞昌市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度2007年進(jìn)行試點(diǎn)，至2015年已全面實(shí)施。至2015年全市已參保7萬余人，占應(yīng)參保人數(shù)的91.2%。在制度設(shè)計(jì)上，瑞昌市將參保人員分為成年人、60歲以上人員，低保人員，未成年人（其中分為學(xué)齡前兒童、學(xué)齡兒童）四大類，其中學(xué)齡兒童以學(xué)校為參保單位，逐個(gè)參保，自愿參保。總體來說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)展順利，實(shí)施平穩(wěn)，成效顯著。但仍面臨著較大的困難和問題：一是瑞昌市參保人數(shù)在7萬人左右，參保人員少導(dǎo)致基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱；二是政策吸引力不夠，新農(nóng)醫(yī)個(gè)人繳費(fèi)僅60需元，政府出資占比高，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人出資高，但待遇相差不大；三是在校生醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)已占先機(jī)，要實(shí)現(xiàn)在校生有較高的參保率需要較強(qiáng)的推動(dòng)機(jī)制；四是運(yùn)營(yíng)成本較高，財(cái)政投入大。

　　二、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩者并存的弊端。

　　1、保障水平各異，導(dǎo)致有選擇性重復(fù)參保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)交織運(yùn)行，并屬于不同的部門管理，上級(jí)部門層層下達(dá)參保率考核指標(biāo)，并納入年度工作考核指標(biāo)和新醫(yī)改考核指標(biāo)，甚至將參保率作為縣級(jí)政府承諾辦理的惠民政策之一。各部門為了完成任務(wù)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴(kuò)面把參保對(duì)象滲透到農(nóng)村，而新農(nóng)合擴(kuò)面則把參保對(duì)象滲透到城市，由此造成了人為的重復(fù)參保。雙重身份雙重參保，例如新型農(nóng)村合作醫(yī)療要求農(nóng)村戶籍的居民都要參加保險(xiǎn)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城區(qū)范圍內(nèi)的在校生不區(qū)分戶籍統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，造成許多學(xué)生重復(fù)參保；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診可以享受優(yōu)惠，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)住院的報(bào)銷比例要高，所以部分對(duì)象兩頭參保。

　　2、多部門管理，導(dǎo)致資源不共享。當(dāng)前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會(huì)保障部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理。由于制度、管理方式和信息系統(tǒng)不一致，資源不共享，實(shí)際工作中有存在相互爭(zhēng)取參保資源的問題，結(jié)果導(dǎo)致各地重復(fù)參保的問題發(fā)生。尤其是在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生、農(nóng)民工、被征地的農(nóng)民等特殊人群重復(fù)參保的幾率較大。

　　3、管理軟件不統(tǒng)一，導(dǎo)致責(zé)任不易劃分。各種保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低，管理部門多，管理軟件雜，彼此之間的數(shù)據(jù)格式不能統(tǒng)一和通用。即使發(fā)現(xiàn)了重復(fù)參保的情況下，各部門也大多會(huì)站在自己的立場(chǎng)上推諉責(zé)任。

　　4、制度先后出臺(tái)，導(dǎo)致設(shè)計(jì)不統(tǒng)一。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本執(zhí)行省級(jí)醫(yī)保政策，而新農(nóng)合醫(yī)保則執(zhí)行縣市區(qū)自己的新農(nóng)合政策，且政策調(diào)整太過頻繁，幾乎每年一變、存在醫(yī)療保障水平總體過低、籌資成本過高等問題。政策的不統(tǒng)一，籌資的方向不同以及統(tǒng)籌報(bào)銷的比例不一致等等都造成了社會(huì)不均等化。

　　三、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并前急需解決的問題。

　　1、政策的統(tǒng)一問題。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)短期內(nèi)門診病人、住院病人費(fèi)用近年來都有較大幅度的提高，這里面存在過度服務(wù)和過度消費(fèi)等問題，如濫檢查、濫用藥、濫收費(fèi)等，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)雖然具有監(jiān)督職能，但在實(shí)際工作中卻不具備執(zhí)法權(quán)、處罰權(quán)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了通報(bào)批評(píng)或取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格外，不能作出任何處罰。由于國(guó)家還沒有把二者納入強(qiáng)制實(shí)施的法律范疇，二者的法律地位不能得到確認(rèn)，因而在認(rèn)識(shí)上有時(shí)難以取得共識(shí)?？v觀中國(guó)社會(huì)，凡是持久的政策都會(huì)變成立法來加以保護(hù)和保障。中國(guó)建設(shè)法治社會(huì)，那就要依法治國(guó)。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保想要持久發(fā)展必然走立法的道路，只有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保這項(xiàng)政策不再只是政府的政策，變成法律的條文，二者合并后的健康發(fā)展才真正有了可靠的保障。

　　2、制度設(shè)計(jì)尚待完善。首先，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度設(shè)計(jì)理念的基礎(chǔ)是大病統(tǒng)籌，大部分無需住院但必須接受長(zhǎng)期治療的慢性病沒有納入統(tǒng)籌范圍，這對(duì)于大多數(shù)低收入農(nóng)民來說，即使參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然很高，不利于農(nóng)民參合積極性的提高；其次，大病統(tǒng)籌忽視了貧困農(nóng)民在小病治療費(fèi)用上的負(fù)擔(dān)，以至于這些農(nóng)民小病無錢治、不愿治，最后拖成大??；再次，目前居民醫(yī)保、新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷制度實(shí)行補(bǔ)貼報(bào)銷制，即參合人員先將費(fèi)用繳齊再按比例報(bào)銷，這一制度使一些經(jīng)濟(jì)困難農(nóng)民因不能墊付費(fèi)用而放棄醫(yī)療，政府對(duì)參保者的財(cái)政補(bǔ)貼沒有發(fā)揮應(yīng)有作用與新農(nóng)合防貧濟(jì)貧的初衷相悖。

　　3、醫(yī)療資源配置不合理。我國(guó)醫(yī)療資源約80%集中于城市，占全國(guó)一半以上的農(nóng)村人口只占有醫(yī)療資源的20%，農(nóng)村人口平均衛(wèi)生資源占有率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平。城市醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)人員出現(xiàn)閑置浪費(fèi)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源卻嚴(yán)重不足，基礎(chǔ)設(shè)施條件差、醫(yī)療設(shè)備少，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)學(xué)歷水平低，不能滿足農(nóng)民醫(yī)療需求，患病農(nóng)民得不到有效治療，不得不轉(zhuǎn)診城市，無形中增加了就醫(yī)成本，加劇了看病難問題。農(nóng)村醫(yī)療條件建設(shè)應(yīng)成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)一步改革和建設(shè)的重點(diǎn)。

　　4、參保方式需進(jìn)一步改進(jìn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均采取群眾自愿參保的方式。自愿參保的方式給了參保人員較大的自主選擇權(quán)，這種人性化的參保方式體現(xiàn)了政府充分尊重人民意愿、以人為本的執(zhí)政理念。但自愿參加的原則也存在著一定的問題，即逆向選擇問題。所謂逆向選擇，就是低風(fēng)險(xiǎn)保戶（年輕和健康人群）首先退保，則新農(nóng)合和居民醫(yī)保計(jì)劃就變成高風(fēng)險(xiǎn)者的互保，可能引起醫(yī)療費(fèi)用的增加，進(jìn)而可能需要提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，然而這又會(huì)進(jìn)一步促使低風(fēng)險(xiǎn)保戶退保，從而引起保險(xiǎn)計(jì)劃的逐步萎縮，最終瓦解。由于存在逆向選擇問題，即健康人群選擇不參保，自愿性保險(xiǎn)制度就難以維持。經(jīng)驗(yàn)表明，逆向選擇會(huì)迅速破壞并最終導(dǎo)致一個(gè)建立在完全自愿基礎(chǔ)上的保險(xiǎn)計(jì)劃的解體。

　　四、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并后的利好。

　　1、體現(xiàn)公平，能促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，國(guó)務(wù)院提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。目前，我國(guó)全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過１３億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項(xiàng)基本醫(yī)保制度。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)。新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合后，統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的醫(yī)療待遇，統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)，能讓廣大群眾感受到黨對(duì)他們的公平對(duì)待。

　　2、杜絕浪費(fèi)，能提高資源利用率。醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于　“三個(gè)重復(fù)”：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合后，可以整合兩者之前的資源及相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高資源的合理利用。

　　3、統(tǒng)一管理，能加強(qiáng)稽核監(jiān)督力度。統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。有利于提高醫(yī)保基金的使用效率。醫(yī)療保險(xiǎn)遵循‘大數(shù)法則’，參保規(guī)模越大，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)。通過統(tǒng)一定點(diǎn)管理、整合醫(yī)?；?、整合經(jīng)辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保居民還可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。

　　五、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌的一些建議。

　　1、提高統(tǒng)籌層次。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)主要是以市縣為主，這導(dǎo)致了繳費(fèi)比例和享受比例在縣與縣之間的不平衡。為此，要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一制度設(shè)計(jì)，統(tǒng)一繳費(fèi)比例，統(tǒng)一保障水平，為參保人員提供一站式的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。從根本上解決在同一地區(qū)內(nèi)保障水平不一致、信息資源不共享而造成的重復(fù)參保問題，并逐步推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的大格局。

　　2、整合醫(yī)保項(xiàng)目與對(duì)象，將現(xiàn)有覆蓋不同人群(農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民和大學(xué)生等)的醫(yī)保項(xiàng)目進(jìn)行整合，合并為統(tǒng)一的“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”，其管理職能統(tǒng)一歸口到社保部門。

　　3、以提高保障水平為目標(biāo)，制定全省統(tǒng)一的參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與分檔設(shè)計(jì)相結(jié)合，供參保居民自行選擇。并軌后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可設(shè)4-5個(gè)籌資標(biāo)準(zhǔn)檔次，財(cái)政補(bǔ)助比例不超過2/3，其報(bào)銷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，可按照“保大病”為主的原則調(diào)整，適當(dāng)提高住院及大病醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷補(bǔ)償比例。

　　4、建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)目錄庫(kù)，實(shí)行統(tǒng)一藥品、統(tǒng)一診療項(xiàng)目、統(tǒng)一器材，消除新農(nóng)合和居民醫(yī)保的目錄不同，以及在藥物、診療項(xiàng)目和器材方面的差異。

　　5、加強(qiáng)基金管理。堅(jiān)持基金?？顚Ｓ?，按規(guī)定將基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，分別建賬、分賬核算，要求工作人員在經(jīng)辦過程中，要按照相關(guān)規(guī)定實(shí)行基金?？顚Ｓ?。

　　6、加強(qiáng)稽核監(jiān)督。整合稽核隊(duì)伍，加強(qiáng)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的支付能力，健全法律法規(guī)體系，規(guī)范稽核監(jiān)督制度，強(qiáng)化宣傳，維護(hù)和貫徹落實(shí)國(guó)家和地方政府的有關(guān)政策法規(guī),查處違規(guī)行為,切實(shí)維護(hù)合法權(quán)益,確?；鸬陌踩?。（瑞昌醫(yī)保 柯煒）

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