在醫(yī)保領域，“重復配藥”、“小病大治”、亂開“大處方”等現(xiàn)象的存在，直接導致醫(yī)保基金的流失，加重患者醫(yī)療負擔甚至影響患者健康。自2012年以來，瑞昌醫(yī)保啟動醫(yī)保網(wǎng)絡化后，瑞昌醫(yī)保醫(yī)療監(jiān)管走向智能化，利用網(wǎng)絡技術可以對每一筆醫(yī)保結算費用進行過濾篩查，再結合人工審核，讓違規(guī)結算行為無處遁形，高效透明地監(jiān)管老百姓的“救命錢”。

2014年以來，瑞昌醫(yī)保醫(yī)療監(jiān)督科2位監(jiān)督人員，對每月各定點醫(yī)療機構及定點零售藥店產(chǎn)生的多達上萬條消費記錄進行審核，對于這些海量信息，以前的審核系統(tǒng)只能靠隨機抽查和人工審核來發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)信息，老辦法不僅效率底下，還存在漏查的可能。現(xiàn)在的智能審核系統(tǒng)，以醫(yī)院、藥店上傳信息形成的醫(yī)保報銷“數(shù)據(jù)庫”為基礎，按事先設定的審核規(guī)則，對所有結算信息進行自動篩查。一句話，采用智能審核系統(tǒng)不僅比人工審核快，而且更精準、科學！2014年全年瑞昌市醫(yī)保局醫(yī)療監(jiān)督科共打印住院稽核單56份，實地稽核疑似住院人次864人次，電話回訪27人次，查處違規(guī)住院206人次，發(fā)放稽核告知書50余份，處罰2位定崗醫(yī)師，合計扣分14分，暫停定點醫(yī)院1次，共追回違規(guī)醫(yī)?；?萬余元。2014年以來，離休人員門診費用26.8萬元，相對2013年降低了將近30萬元，同比下降了52%；十五種慢性病人員人均門診費用與2012年基本持平。2014年暫停離休人員待遇2人次，暫停慢性病患者待遇1人次，追繳違規(guī)醫(yī)?；?萬余元。

利用強大的搜索功能，審核系統(tǒng)會自動篩查出違規(guī)醫(yī)保結算信息。比如某患者性別為男性，但是所配藥物屬于女性用藥，系統(tǒng)對照相應標準，認為不符“限女性用藥”這一規(guī)定，自動將其列入黑名單，整個過程僅需幾秒鐘。這樣的信息，審核系統(tǒng)每個月能篩查出近千條，同時，由人工對這些信息進行復審，核實無誤后，再分別實地對相應的醫(yī)院、藥店進行稽核，確認無誤給予相應處罰。當然，對于有爭議的單據(jù)，醫(yī)院、藥店也有申辯機會，自證清白。

現(xiàn)在很多醫(yī)生的績效工資與經(jīng)濟效益息息相關?！吚己恕?，難免有醫(yī)生讓患者吃不必吃的藥、花不該花的錢，而患者只能吃啞巴虧。但是在智能審核系統(tǒng)的監(jiān)管下，這種行為很容易被識破，無法通過醫(yī)保審核?？梢哉f，智能審核系統(tǒng)不僅有效節(jié)約了醫(yī)保基金，更重要的是迫使醫(yī)院、藥店加強管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

醫(yī)保智能監(jiān)控，不僅確保了醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行，而且讓老百姓得到了真正的實惠。（瑞昌市醫(yī)保局 柯煒）