0571-22931819
在國務院醫(yī)改辦牽頭的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》（下簡稱“《意見》”）即將正式發(fā)布之際，孫志剛此行顯然具有不一般的意義。
太倉的大病補充醫(yī)保始于2011年7月，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為個人自負醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償。
運行一年來，太倉市大病補充醫(yī)保以全市基本醫(yī)?；鹄塾嫿Y余的3%，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院結報比例平均提高了8.27%；對于住院醫(yī)療總費用超過15萬元的重大疾病患者，實際報銷比例達80%以上。
國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組簡報第400期（2012年6月11日），曾對太倉大病保險的做法予以介紹和肯定；江蘇省委常委、蘇州市委書記蔣宏坤也在介紹太倉模式的蘇州督查專報上批示：“醫(yī)保太倉模式很好，請辦公室轉各地供參考借鑒”。
太倉人社局人士表示，盡管存在籌資水平和保障水平的差異，大病醫(yī)保的太倉模式作為一種創(chuàng)新機制，是完全可以復制的。當然，先進的政府理念、精心的科學設計和專業(yè)的醫(yī)保經(jīng)辦缺一不可。
從?；镜奖４蟛?br>
2011年一場意外的車禍，讓太倉市雙鳳鎮(zhèn)鳳中村的顧莉芬腦部受到強撞擊，三次腦部大手術醫(yī)療費用累計32.8萬元，基本醫(yī)保政策范圍報銷21萬元，結報比例63%。
按照太倉市大病補充醫(yī)保的分段補償標準，她自付的12萬元還可以獲得75%的補償，實際報銷比例提高到88%。
此前顧的兒子患腎臟病已花去了幾十萬元，這次一下子減輕了8萬多元醫(yī)療費負擔，她患有腦溢血的丈夫王建剛松了一口氣。
太倉市人社局局長陸俊介紹，這體現(xiàn)了太倉大病補充醫(yī)保的一個最突出優(yōu)點：關注實際負擔。太倉在最初進行制度設計時，就突破了病種和報銷封頂線的限制，而是按照個人實際支付的醫(yī)療費用來確定補償標準，這在全國應屬首創(chuàng)。
此外，醫(yī)保目錄外的自費部分也被納入了報銷基數(shù)，大大提高了實際報銷比例。
太倉市醫(yī)保結算中心主任錢瑛琦介紹，太倉大病補充醫(yī)保的補償起付線為1萬元，單次住院醫(yī)療費用不滿1萬元的，可以在同一個醫(yī)保結算年度內(nèi)累計。從1萬元起直到50萬元以上，共被分為1-2萬元、2-3萬元、3-4萬元等13個費用段，越往后金額跨度越大，補償比例也從53%遞增到82%。
太倉市醫(yī)保結算中心的歷年數(shù)據(jù)顯示，個人自付1萬—2萬元段所涵蓋的補償人數(shù)和金額都是最多的，5萬元之前的4個費用段占全部補償費用的90%以上，而最末兩個費用段即20萬—50萬元以及50萬元以上，發(fā)生數(shù)很少，但恰恰最容易導致“因病致貧”。
這說明，太倉市的大病補充醫(yī)保已基本涵蓋了所有的大病患者。
不過，大病醫(yī)保的實際報銷比例到底該定在多少？陸俊說，這是一年來感到最困難的地方，“希望國家能提出實際結報水平指導線”。
政府主導
在陸俊看來，上述周到而實惠的方案，正是由于政府主導才得以順利實現(xiàn)。他一直強調(diào)，大病補充醫(yī)保是基本醫(yī)保制度的延伸和放大，而不能簡單地理解為“政府去購買商業(yè)保險機構推出的一個醫(yī)保產(chǎn)品”。
事實上，整個太倉大病補充醫(yī)保制度都體現(xiàn)了政府意圖。比如個人自付醫(yī)療費用起付線1萬元，這是當?shù)剞r(nóng)民年人均可支配收入的一半，被認為是家庭支付能力的“警戒線”。
此外為了體現(xiàn)公平，大病補充醫(yī)保確立了“保必須、防奢侈”的理念，據(jù)此執(zhí)行“十不報”原則，把特需服務費、《藥典》外藥品、器官移植、新型昂貴的特殊檢查等都排除在外。
最能體現(xiàn)政府責任的，則是大病補充醫(yī)保經(jīng)辦機構的招標。太倉市人社局共設定實際報銷比例、盈虧率、管理成本、各費用段報銷比例等14項指標，對參與投標的3家商保機構進行考查。
以實際報銷比例為例，即將出臺的多部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》建議，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，大病保險實際補償比例將不低于50%。太倉市人保局根據(jù)改革之前當?shù)貍€人自付總費用的歷史數(shù)據(jù)，結合醫(yī)療費用的自然增長，把綜合報銷比例定在56.3%。
在招標過程中，有一家保險公司擬賠本提高理賠比例，以求先占領市場，卻未能中標。“我們看重的是可持續(xù)發(fā)展”，錢瑛琦說。
太倉大病補充醫(yī)保還通過差異化繳費和公平化待遇，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民間的互助共濟。
由于參保人數(shù)和籌資標準的不同，當?shù)芈毠だU費占總保費的比例為83%，居民繳費占17%。但在大病保險中職工所獲補償金額為總金額的48%，居民為52%，居民實際報銷比例的提高也高于職工群體。
陸俊指出，上述過程實際上也是一種“二次分配”，體現(xiàn)了向弱勢群體傾斜、城鎮(zhèn)反哺農(nóng)村的制度設計初衷。
商保公司的空間
太倉醫(yī)保中心與人保健康江蘇分公司約定，后者承辦當?shù)卮蟛”ｋU項目的經(jīng)辦服務費為4.5%，在“保本微利”的基礎上雙方結余共享風險共擔。
錢瑛琦介紹，4.5%是事實上的成本臨界點——根據(jù)經(jīng)辦大病補充醫(yī)保業(yè)務所需的人員配置、薪資標準、運行經(jīng)費和軟硬件投入等推算而來?！翱梢哉f我們的要求是苛刻的，也是務實的”，錢瑛琦說，這再次體現(xiàn)了政府對大病醫(yī)保的主導地位。
2011年度，人保健康江蘇分公司經(jīng)辦的大病醫(yī)保項目共籌資2037.2萬元，扣除賠付與各項成本支出后，結余率約5%。
較之利潤率動輒達到兩位數(shù)百分比的商業(yè)保險項目，管理大病補充醫(yī)保在財務上的吸引力非常有限。多位業(yè)內(nèi)人士坦率相告：看重的是商業(yè)健康保險這一全新的高壁壘業(yè)務。
目前國內(nèi)整個保險行業(yè)在該領域幾乎無所作為，而醫(yī)保委托管理業(yè)務有利于商業(yè)保險公司高度融入現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體系，為搶占商業(yè)健康險的制高點贏得先機。
人保健康江蘇分公司就在一份公開匯報材料中稱，需要在經(jīng)辦環(huán)節(jié)和定點醫(yī)療網(wǎng)絡等方面，“加強向醫(yī)保的滲透”。但目前太倉市基本醫(yī)保的管理平臺并未向商業(yè)保險公司開放，人保健康江蘇分公司所用的信息平臺由太倉人保局協(xié)助開發(fā)，數(shù)據(jù)庫仍掌握在太倉醫(yī)保中心。
“基本醫(yī)保仍然必須由人保局負責管理”，陸俊說，一方面，政府責任不可放手；另一方面，從基本醫(yī)保管理中積累的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，是政府設計好大病醫(yī)保制度、對商業(yè)經(jīng)辦機構加強監(jiān)管的基礎。
標簽：
