1月22日訊：“花20元，獲賠13萬”，2015年12月，退休人員鄭女士在深圳市人才園大廳獲得重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付，是深圳首批獲賠付的參保人之一。據(jù)了解，2015年7月-11月，鄭女士?jī)纱巫≡?，?jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后除去醫(yī)保目錄外自費(fèi)部分，個(gè)人自付累計(jì)200762.8元，重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)對(duì)其中1萬元以上部分理賠70%，賠付額為133533.96元。

2015年12月1日，深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“重疾補(bǔ)充醫(yī)保”）正式啟動(dòng)待遇理賠。與國(guó)家推動(dòng)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相比，深圳重疾補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋面更廣，采取自愿參保、原則和個(gè)賬劃撥等多渠道籌資方式，并突破基本醫(yī)保藥品目錄。

政府搭臺(tái)，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司（以下簡(jiǎn)稱“平安保險(xiǎn)”）為承辦機(jī)構(gòu)，合同期內(nèi)保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)為20元/人/年。引入社會(huì)資源參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，體現(xiàn)了效率與質(zhì)量方面的優(yōu)勢(shì)。

1.形成多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系

作為2015年度深圳市政府民生實(shí)事，重疾補(bǔ)充醫(yī)保自推出以來就備受關(guān)注。

“雖然深圳市基本和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人住院這一塊總體報(bào)銷比例較高，已超過80%，但還是有為數(shù)不少的參保人因病長(zhǎng)期、反復(fù)多次地住院治療，產(chǎn)生高額個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人和家庭均背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”深圳市人社局醫(yī)保處主任科員李新強(qiáng)表示。

李新強(qiáng)說，“參保人在患肺癌、乳腺癌、白血病等惡性腫瘤疾病時(shí)所使用的一些新、特效藥品，價(jià)格較為昂貴，雖然其臨床效果非常好，但由于尚未納入到國(guó)家、廣東省基本醫(yī)保藥品目錄，需要患者長(zhǎng)期自費(fèi)購(gòu)買使用，也產(chǎn)生了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”

2014年底，市政府同意試行建立重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)并列為2015年度民生實(shí)事，由市人力資源保障局牽頭，會(huì)同市財(cái)政委、民政局、衛(wèi)計(jì)委、殘聯(lián)等部門聯(lián)合推進(jìn)實(shí)施。

2015年11月1日，重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)投保繳費(fèi)啟動(dòng)。12月1日，重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇實(shí)現(xiàn)理賠，要求團(tuán)辦投保企業(yè)超過2.2萬家，已成功辦理參?？?cè)藬?shù)接近500萬人。

至此，深圳已初步形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)構(gòu)成的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

2.參保便利 一站式理賠

深圳市所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人不分戶籍和年齡、無論是否已經(jīng)患病，都可以依照自愿原則參加重疾補(bǔ)充醫(yī)保，惠及范圍約1200萬參保人。

黃險(xiǎn)峰介紹，并不是所有市民都需要親自辦理。如果醫(yī)保個(gè)人賬戶余額達(dá)到了上年度社平工資的5%（即3632.4元），將由市社保局協(xié)助統(tǒng)一劃扣繳費(fèi)參保，“統(tǒng)一打包給保險(xiǎn)公司”，這一群體約有200萬人。醫(yī)保個(gè)人賬戶余額不足3632.4元的一檔參保人以及二檔、三檔參保人，這部分近1000萬人（含少兒）需自行申請(qǐng)參保。

此外，享受低保的非從業(yè)居民、孤兒、優(yōu)撫對(duì)象及重度殘疾居民，分別由市民政和殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理繳費(fèi)。

2015年12月1日起，重疾補(bǔ)充醫(yī)保待遇賠付“落地”。參保人在深圳市社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可刷社保卡即時(shí)結(jié)算賠付，參保人僅需支付應(yīng)由其個(gè)人支付的費(fèi)用。應(yīng)由重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付。

“重特大疾病不一定是癌癥，其主要是由治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用額度來界定，跟所患疾病種類沒有直接關(guān)系”，平安保險(xiǎn)政府業(yè)務(wù)部總經(jīng)理蔡朝盛表示，平安的服務(wù)出發(fā)點(diǎn)是便民，實(shí)施一站式理賠服務(wù)，參保人在異地現(xiàn)金墊付的費(fèi)用，返回深圳后，可到社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)服務(wù)窗口辦理現(xiàn)金理賠。

3.醫(yī)保目錄外11個(gè)藥品納入

重疾補(bǔ)充醫(yī)保還將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的部分藥品歸入報(bào)銷范圍，納入《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，作為提高整體保障水平的補(bǔ)充。如果患重特大疾病，治療時(shí)使用《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的藥品，也能報(bào)銷70%，不設(shè)起付線，最高能報(bào)銷15萬元。

目錄包含貝伐珠單抗注射液等11項(xiàng)，大多數(shù)為治療惡性腫瘤的靶向藥，主要是根據(jù)深圳市的疾病譜中相關(guān)疾病發(fā)生率的排位來進(jìn)行確定的。

市人社局醫(yī)保處表示，這11項(xiàng)是從幾十個(gè)基本醫(yī)保目錄外藥品中嚴(yán)格遴選出來的，基本上具有以下特點(diǎn)：一是近幾年參保人需求較為強(qiáng)烈、長(zhǎng)程使用的高值品種；二是經(jīng)專家論證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)較高的品種；三是經(jīng)測(cè)算保費(fèi)成本能維持在適宜水平，不會(huì)因保費(fèi)的提高影響到大家參保的積極性；四是綜合考慮深圳市的惡性腫瘤發(fā)病率情況，優(yōu)先納入發(fā)病率排名前列的肺癌、腸癌、白血病以及乳腺癌等治療藥品；五是國(guó)內(nèi)上市達(dá)三年，國(guó)內(nèi)其他城市已有納入報(bào)銷的情況。