為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定崗醫(yī)師診療服務(wù)行為，萬安縣醫(yī)保局把醫(yī)療監(jiān)管擺在工作的重中之重，五妙計(jì)確實(shí)把此項(xiàng)工作抓緊抓實(shí)抓好，促進(jìn)合理用藥、因病施治。

　　一是出臺(tái)醫(yī)療監(jiān)管規(guī)范文件。為降低基金安全風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，去年10月份下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的通知》，要求各定點(diǎn)單位務(wù)必從抗生素使用、特殊材料使用、貴重藥品審批等十多個(gè)方面規(guī)范定點(diǎn)單位醫(yī)療服務(wù)行為，并在全市推行。

　　二是細(xì)化完善總額控制方案。在縣委縣政府的統(tǒng)籌部署和高位推動(dòng)下，醫(yī)保局與縣財(cái)政局、縣衛(wèi)生局、縣人民醫(yī)院及縣中醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)反復(fù)論證細(xì)化，在充分考慮醫(yī)、保、患三方利益的基礎(chǔ)上，2015年初完善了《萬安縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制實(shí)施方案》。

　　三是領(lǐng)導(dǎo)高位推動(dòng)。去年年初，萬安縣成立了由縣委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)為主任，縣紀(jì)委副書記、監(jiān)察局局長(zhǎng)為副主任，縣委辦副主任、縣人大教科文衛(wèi)辦主任、縣政府辦副主任、縣政協(xié)社發(fā)委副主任等十多個(gè)部門主要領(lǐng)導(dǎo)為委員的萬安縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，高位推動(dòng)醫(yī)療監(jiān)管工作。城鎮(zhèn)醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì)抽調(diào)人員組成兩個(gè)檢查小組，按規(guī)定對(duì)縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院進(jìn)行了掛床住院現(xiàn)場(chǎng)檢查。針對(duì)出現(xiàn)的違規(guī)行為，要求兩家醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)采取積極措施進(jìn)行整改，并書面上報(bào)整改落實(shí)情況。

　　四是加強(qiáng)巡查力度。2013年萬安醫(yī)保局成立了稽核股，分成兩個(gè)日常專項(xiàng)稽查小組，每個(gè)組由一名班子成員帶隊(duì)，并配有一名懂醫(yī)學(xué)和財(cái)務(wù)的業(yè)務(wù)人員?；樾〗M在下午或者晚上對(duì)縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院每周至少2次突擊檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)院掛床住院及不合理治療現(xiàn)象。僅2015年，該局下到定點(diǎn)單位檢查近百次，下發(fā)通知、通報(bào)、方案等文件33篇，通報(bào)違規(guī)醫(yī)院8家、違規(guī)醫(yī)師30多名，收到定點(diǎn)單位書面整改落實(shí)情況9篇，處罰違規(guī)醫(yī)院4家和違規(guī)定崗醫(yī)師7名。節(jié)省醫(yī)?；?0多萬元

　　五是突出稽核重點(diǎn)。一要把好網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)審核關(guān)。該局稽核人員每天通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)巡查各定點(diǎn)單位醫(yī)療費(fèi)用支出情況，對(duì)定點(diǎn)單位上傳的參保病人疑點(diǎn)費(fèi)用和信息資料，及時(shí)下到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實(shí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。二要把好異地就醫(yī)審核關(guān)。對(duì)費(fèi)用超過1萬元以上費(fèi)用，通過向就診醫(yī)院發(fā)協(xié)查函、電話咨詢、委托承辦大病的保險(xiǎn)公司給予幫助調(diào)查的方式進(jìn)行核實(shí)，防止利用假發(fā)票套取醫(yī)?；?。2015年該局稽核人員查處利用假發(fā)票騙取醫(yī)保基金案例3起，追回騙?；?0萬多元。三要把好特殊對(duì)象審核關(guān)。外傷住院病人、工傷患者、離休人員和一至六級(jí)傷殘軍人等特殊群體，該縣內(nèi)住院天數(shù)超過20天、住院費(fèi)用超過1萬元的病人，住院人次數(shù)、平均住院費(fèi)用突然增多的定點(diǎn)醫(yī)院，以及被人舉報(bào)的就醫(yī)對(duì)象等，為該局的重點(diǎn)稽核對(duì)象，對(duì)此類參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用務(wù)必進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽核，防止套取醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生。2015年，該縣通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、群眾舉報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)稽核等方式查出的5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因人次均住院費(fèi)用超過2000元標(biāo)準(zhǔn)的有125次、共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用40多萬元，以上費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，分別在次月醫(yī)保基金結(jié)算中予以扣除。

　　通過加強(qiáng)監(jiān)管及付費(fèi)方式改革，2015年該縣平均住院費(fèi)用、住院人次、住院天數(shù)得到有效控制，縣人民醫(yī)院的職工住院人次增長(zhǎng)率為-2.6%，居民住院人次增長(zhǎng)率為-2.0%；中醫(yī)院的職工平均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率為-1%，職工住院人次增長(zhǎng)率為-1.7%，居民住院人次增長(zhǎng)率為-10%，實(shí)際支付的統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率為-5%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率為-17%。（萬安縣醫(yī)療保險(xiǎn)局 溫桂秀)