關(guān)于印發(fā)青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度試點工作方案的通知

青政辦[ 2015 ) 222 號

各市、自治州人民政府,省政府各委、辦、廳、局:

《青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度試點工作方案》已經(jīng)省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組會議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度試點工作方案

為進一步提高醫(yī)療保險待遇水平，減輕參保城鄉(xiāng)居民普通門（急）診醫(yī)療費用負擔，健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，省醫(yī)改領(lǐng)導小組決定在西寧城西區(qū)、海南州開展城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度試點工作并結(jié)合實際，制定本方案。

一、總體要求

按照“基層就醫(yī)、適度保障、合理分擔”的原則，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度，對參保城鄉(xiāng)居民在一級以下基層定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站，下同）就醫(yī)的，符合醫(yī)保政策支付范圍的普通門（急）診醫(yī)藥費用（不含門診特殊病慢性?。茨甓茸罡咧Ц断揞~和相應比例予以部分補助，進一步保障參保城鄉(xiāng)居民的普通門診基本就醫(yī)需求，不斷提高參保群眾健康水平，為全面建成小康社會做出貢獻。

二、主要內(nèi)容

(一)資金籌集。試點地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)建立。其中原新農(nóng)合按每人每年40元標準劃入家庭（個人）賬戶的資金全部劃轉(zhuǎn)至普通門診統(tǒng)籌基金，超過40元以上普通門診統(tǒng)籌基金年度人均實際支出的部分，由省、市（州）、縣三級財政按6：2：2的比例承擔，納入下年度醫(yī)保人均籌資標準中統(tǒng)籌安排。

(二)待遇標準。普通門診待遇不設起付線，對參保城鄉(xiāng)居民在一級及以下基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，符合基本醫(yī)療保險 “三個目錄”范圍內(nèi)門(急)診就醫(yī)醫(yī)療費用，每次門診醫(yī)療費用按 50 %比例予以報銷，每人每年統(tǒng)籌基金累計報銷額度不超過 120 元。在一級及以下基層定點醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

(三)實施普通門診統(tǒng)籌制度的同時取消原新農(nóng)合家庭(個人)賬戶制度，原家庭(個人)賬戶歷年結(jié)余可繼續(xù)使用，用完為止。

(四)城鄉(xiāng)居民享受門診特殊病、慢性病待遇時，普通門診待遇可正常支付。參保人住院期間不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

(五)普通門診統(tǒng)籌基金與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金分別列賬，單獨統(tǒng)計，年度結(jié)算，加強基金預算管理，確保普通門診統(tǒng)籌制度運行平穩(wěn)。年度結(jié)余基金并入統(tǒng)籌基金統(tǒng)一使用。

三、服務管理

(一)試點地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要通過與一級及以下基層定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂普通門診統(tǒng)籌服務專項協(xié)議的方式進行管理，將普通門診統(tǒng)籌制度的政策要求、管理措施、服務質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等納入?yún)f(xié)議范圍，強化醫(yī)療服務監(jiān)管，督促提升服務質(zhì)量。

(二)試點地區(qū)要積極推進普通門診醫(yī)療費用即時結(jié)算工作,解決參保人員的“墊支、跑腿”問題。結(jié)合本地實際，積極探索普通門診統(tǒng)籌制度按人頭付費等更加便捷、有效的支付方式，不斷滿足參保人員普通門診就醫(yī)需求,確?；疬\行安全與合理使用。

(三)認真做好基層定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診人次、次均醫(yī)療費、總醫(yī)療費、統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費等主要指標的年度統(tǒng)計分析與年度協(xié)議考核工作，定期結(jié)算清算基層定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用，全面掌握普通門診統(tǒng)籌基金的運行情況。

四、工作要求

(一)普通門診統(tǒng)籌工作政策性強，涉及面廣，關(guān)乎參保人員的切身利益。試點地區(qū)要高度重視，充分認識開展城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度的重要性，加強組織領(lǐng)導,明確工作要求，結(jié)合本地實際研究制定具體實施辦法，確保 2016 年 1 月 1 日啟動實施。

(二)試點地區(qū)人社部門要加強與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào),共同推進工作落實。要認真做好本地區(qū)普通門診統(tǒng)籌制度的組織實施與管理和宣傳解釋工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立月報、季報統(tǒng)計分析制度，加強普通門診統(tǒng)籌基金使用情況的監(jiān)測，定期抽查醫(yī)保政策執(zhí)行情況，嚴厲打擊套取醫(yī)保基金的各類違規(guī)行為。

(三)衛(wèi)生行政部門要會同價格部門加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的收費管理,督促和監(jiān)督基層定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家的藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準。

(四)財政部門要按時足額撥付城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌補助費用,確保城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度試點的順利開展與平穩(wěn)運行。

(五)定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格內(nèi)部管理,認真按照普通門診統(tǒng)籌制度的有關(guān)要求,因病合理施治、合理用藥。建立門診臺賬制度,嚴格報賬審核程序,規(guī)范診療服務行為,嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長,切實維護城鄉(xiāng)參保群眾健康權(quán)益,提高保障水平。