1月11日：買昂貴自費(fèi)藥，有望通過商業(yè)補(bǔ)充險報銷

市人社局回應(yīng)網(wǎng)友關(guān)于“深圳醫(yī)保”的質(zhì)疑，稱沒有取消門診大病待遇

“參保人到定點(diǎn)醫(yī)保藥店買些常見藥，如川貝枇杷膏等，為什么一定要醫(yī)生開處方？”近日，有網(wǎng)友在某論壇發(fā)帖《深圳醫(yī)保，不得不說的話》，對部分醫(yī)保政策提出了質(zhì)疑和改進(jìn)建議。市人社局對網(wǎng)友的問題進(jìn)行了回復(fù)。

藥店購處方藥

無最低積累額要求

在網(wǎng)帖中，網(wǎng)友的第一個問題就是“希望能對憑處方到藥店買處方藥的規(guī)定進(jìn)行修訂”。

對此，市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“藥品是特殊商品，一般人對藥品的治療適應(yīng)癥、功能主治、危害毒性等知識欠缺，沒有醫(yī)生指導(dǎo)下的自我藥療行為存在一定風(fēng)險，因此世界各國對于個人自主購藥都是有嚴(yán)格規(guī)定的。國家藥品監(jiān)督管理行政部門制定了處方藥與非處方藥管理辦法，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才可調(diào)配、購買和使用。”

因此，從用藥安全角度考慮，我市醫(yī)保政策鼓勵“先就醫(yī)，再購藥”，規(guī)范“未就醫(yī)，就購藥”。具體規(guī)定是，參保人在定點(diǎn)零售藥店購買處方藥，必須嚴(yán)格按照國家規(guī)定持醫(yī)生處方。至于哪些藥品屬于處方藥，則由國家統(tǒng)一規(guī)定。參保人持有醫(yī)生處方可在定點(diǎn)零售藥店購買處方藥，只要個人賬戶的余額足夠支付當(dāng)次藥費(fèi)即可，個人賬戶無最低積累額的要求；參保人沒有醫(yī)生處方，自行在定點(diǎn)零售藥店購買非處方藥，其個人賬戶余額應(yīng)超過最低積累額。

為什么要對無醫(yī)生處方自行購買非處方藥行為設(shè)定個人賬戶最低積累額？市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人對此解釋說，我國的基本醫(yī)療保險制度形式之一是“統(tǒng)賬結(jié)合”，即設(shè)立大病統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金來為參保人提供基本醫(yī)療保障。個人賬戶雖然在名義上歸屬“個人”，但并不是個人可以隨意支配的，它是醫(yī)療保險基金的一種形式，因此參保人使用時也應(yīng)符合醫(yī)療保險制度的規(guī)定。

醫(yī)保納入個人賬戶

比例能否提高？

按現(xiàn)行政策，我市醫(yī)保繳費(fèi)是個人按照繳費(fèi)工資的2%繳，單位按照6.2%繳，其中只有5%到5.6%計入個人賬戶余額，剩下的2.6%到3.2%被納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。網(wǎng)友認(rèn)為：納入統(tǒng)籌基金的比例太高，普通參保人難以享受到，醫(yī)保納入個人賬戶比例能否提高？

市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱：目前我市在職職工參加基本醫(yī)保一檔的繳費(fèi)比例為用人單位6%，個人2%。劃入個人賬戶基本原則是，年齡大，劃入個賬的比例高。社會醫(yī)療保險是一種互助共濟(jì)的保障制度，而最能夠發(fā)揮風(fēng)險分擔(dān)功能的是統(tǒng)籌基金而非個人賬戶。正因如此，國家在建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的時候，均不設(shè)立個人賬戶，而是采取門診統(tǒng)籌的方式保障門診費(fèi)用，這是增強(qiáng)有限的醫(yī)?；鹄眯实淖罴堰x擇。

該負(fù)責(zé)人說：“從上述數(shù)據(jù)可見，我市參加基本醫(yī)保一檔的職工當(dāng)月繳交的醫(yī)保費(fèi)中，大部分進(jìn)入了個人賬戶，只有少部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金。而實(shí)際上，個人賬戶的保障作用是有限的，大部分的醫(yī)療費(fèi)用仍然是通過統(tǒng)籌基金提供保障的。住院費(fèi)用中90%由統(tǒng)籌基金支付，門診費(fèi)用中統(tǒng)籌基金也發(fā)揮了重要的作用。”

昂貴自費(fèi)藥有望

通過商業(yè)補(bǔ)充險報銷

針對網(wǎng)友提出的“醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目目前太狹隘，稍微效果好一點(diǎn)的藥稍貴的藥就不能刷醫(yī)保”，市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人說，按照國家規(guī)定，基本醫(yī)保目錄由國家統(tǒng)一制定，各省可以在小范圍內(nèi)進(jìn)行增補(bǔ)，各市均無對目錄的調(diào)整權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)保目錄。

多年來，我市建立了地方補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，有地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品和診療目錄，使得參保人在享受國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄的基礎(chǔ)上，可比國內(nèi)其他城市的參保人多享受數(shù)百種地方補(bǔ)充醫(yī)保藥品目錄。

該負(fù)責(zé)人透露，國家已經(jīng)對于重特大疾病的保障問題做出了制度設(shè)計，要求各地建立重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，通過購買商業(yè)保險的方式，來解決基本醫(yī)保目錄外的高額醫(yī)療費(fèi)用保障問題。我市正在加緊研究制定重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險方案，參保人使用的基本醫(yī)保目錄外的昂貴的自費(fèi)藥品，有望逐步通過商業(yè)補(bǔ)充保險給予報銷。

門診大病待遇

擴(kuò)展到全病種

“深圳目前的門診大病才包含7種，許多慢性疾病未納入。而廣州醫(yī)保局將門診大病分為門診慢性疾病和門診特殊項(xiàng)目，納入的項(xiàng)目較多。”網(wǎng)友提出，深圳目前醫(yī)保結(jié)余較多，能否將慢性肝炎、慢性咽喉炎、支氣管炎、哮喘等疾病納入門診大??？

市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2011年之前，我市將門診大病分為兩類：第一類包括高血壓、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病等14種，基本醫(yī)保一檔參保人辦理了大病認(rèn)定手續(xù)后，發(fā)生的門診大病?？漆t(yī)療費(fèi)用先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付且醫(yī)保年度內(nèi)自付的費(fèi)用超過市上年度在崗職工平均工資5%以上的，超過部分70%由統(tǒng)籌基金支付；第二類門診大病包括慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療等，參保人辦理了大病認(rèn)定手續(xù)后，發(fā)生的特定門診費(fèi)用90%由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

2011年后，我市將第一類門診大病待遇擴(kuò)展到全病種和基本醫(yī)保一檔全體參保人，即取消了第一類門診大病病種的認(rèn)定，基本醫(yī)保一檔參保人一個醫(yī)保年度內(nèi)，只要個人賬戶不足支付后個人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過市上年度在崗職工平均工資5%的，均可享受超過部分由統(tǒng)籌基金支付70%（70歲以上人員支付80%）的待遇。“這不是取消門診大病待遇，而是在保留原有待遇的基礎(chǔ)上將受益面擴(kuò)大”。